脑梗去骨瓣减压术后护理个案.docVIP

脑梗去骨瓣减压术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院时体格检查：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左侧上肢肌力0级，下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常；NIHSS评分18分。头颅CT提示右侧额颞顶叶大面积脑梗死，中线结构向左偏移约1cm。急诊行右侧额颞顶去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

二、术后护理评估

（一）生命体征

术后持续心电监护显示：体温37.8℃，心率95次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度98%。

（二）意识状态

患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），呼唤无应答，刺痛可睁眼，肢体有回缩动作。

（三）神经系统体征

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级；病理征未引出。

（四）伤口及引流情况

头部敷料干燥，无渗血渗液；硬膜外引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/h。

（五）其他情况

患者留置尿管，尿液清亮，量约100ml/h；胃管通畅，无胃液引出。

三、护理问题及措施

（一）意识障碍：与脑水肿、颅内压增高有关

护理目标：患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高。

护理措施

严密观察意识变化：每15-30分钟观察患者意识状态，记录GCS评分，观察患者对刺激的反应，如睁眼、语言、运动情况。

保持呼吸道通畅：及时清除口腔及气道分泌物，防止误吸。患者术后带气管插管，妥善固定，防止脱出。每2小时翻身、拍背，促进痰液排出。

控制颅内压：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，观察药物疗效及不良反应。保持患者头部抬高15-30度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

维持水电解质平衡：准确记录出入量，监测电解质变化，防止低钠血症、低钾血症等并发症。

（二）有颅内出血的风险：与手术创伤、凝血功能异常有关

护理目标：患者无颅内出血发生。

护理措施

严密观察病情变化：观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，如出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、心率减慢等症状，及时报告医生。

观察引流液情况：保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。如引流液颜色鲜红、量突然增多，提示可能有颅内出血，及时报告医生。

遵医嘱用药：遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等，观察药物疗效及不良反应。

避免诱发因素：保持患者安静，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置管道有关

护理目标：患者无感染发生。

护理措施

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，如吸痰、更换敷料、导尿等。

保持伤口清洁干燥：观察头部敷料情况，如有渗血渗液及时更换。保持伤口周围皮肤清洁，防止感染。

加强管道护理：妥善固定气管插管、尿管、胃管等管道，防止脱出。每日更换引流袋，严格无菌操作。观察尿液、胃液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。

合理使用抗生素：遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（四）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍、不能进食有关

护理目标：患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

护理措施

早期肠内营养支持：术后24小时内遵医嘱给予肠内营养，如能全力、瑞素等。从低浓度、小剂量开始，逐渐增加浓度和剂量，防止胃肠道不适。

观察胃肠道反应：观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，如有异常及时调整肠内营养方案。

监测营养指标：定期监测患者的血常规、生化指标，如白蛋白、血红蛋白等，评估营养状况。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，防止口腔感染。

（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施

定时翻身：每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。使用气垫床，减轻局部压力。

保持皮肤清洁干燥：及时更换床单、衣物，保持皮肤清洁干燥。避免潮湿刺激，防止皮肤浸渍。

加强营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，改善患者营养状况，增强皮肤抵抗力。

观察皮肤情况：每日观察患者皮肤情况，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肩胛部等，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。

（六）有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、血液高凝状态有关

护理目标：患者无深静脉血栓形成。

护理措施

早期活动：病情稳定后，协助患者进行肢体被动活动，如屈伸关节、按摩肌肉等，促进血液循环。

使用抗凝药物：遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物，观察药物疗效及不良反应，如有无出血倾向。

观察下肢情况：观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变等症状，如有异常及时报告医生。

抬高下肢：卧床时抬高下肢15-30度，促进静脉回流，减轻下肢水肿。

四、护理效果评