小儿肺炎诊断和护理个案.docVIP

小儿肺炎合并心力衰竭个案护理

一、病例介绍

患儿，男，1岁6个月，因“发热伴咳嗽5天，气促2天”入院。患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴阵发性咳嗽，有痰不易咳出。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，症状无明显缓解。2天前患儿咳嗽加重，出现气促，呼吸频率加快，精神萎靡，食欲下降，尿量减少。遂至我院就诊，门诊以“重症肺炎”收入院。

患儿既往体健，无过敏史，无家族遗传病史。入院查体：T38.8℃，P180次/分，R60次/分，BP85/55mmHg，体重10kg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性，口唇发绀。双肺听诊可闻及大量中细湿啰音，心率180次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，边锐，脾未触及。神经系统检查未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。C反应蛋白（CRP）120mg/L。胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影，心影增大。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?45mmHg，BE-6mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml。

二、诊断与治疗

（一）诊断

重症肺炎（细菌性）

心力衰竭（心功能Ⅲ级）

呼吸衰竭（Ⅰ型）

（二）治疗原则

抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素。

改善呼吸功能：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时机械通气。

纠正心力衰竭：使用强心、利尿、扩血管药物。

对症支持治疗：维持水、电解质及酸碱平衡，营养支持。

（三）治疗措施

抗感染：给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次。

改善呼吸：鼻导管吸氧，氧流量2L/min。

纠正心衰：

强心：毛花苷丙（西地兰）0.03mg/kg，首次给予饱和量的1/2，余量分2次，每6小时1次，缓慢静脉注射。

利尿：呋塞米（速尿）1mg/kg静脉注射，每日2次。

扩血管：酚妥拉明0.5mg/kg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次。

对症支持：静脉补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；给予营养支持，保证热量供应。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性，口唇发绀，双肺可闻及大量中细湿啰音。

循环系统：心率增快，心音低钝，肝大。

神经系统：精神萎靡，嗜睡。

消化系统：食欲下降，腹胀。

（二）心理社会评估

患儿家长因患儿病情危重，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理存在担忧。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部炎症导致通气/换气功能障碍有关。

心输出量减少：与心肌收缩力下降、心脏负荷增加有关。

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑（家长）：与患儿病情危重有关。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

保持呼吸道通畅：

定时翻身、拍背，促进痰液排出。

给予雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液。

必要时吸痰，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

氧疗护理：

给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，根据血氧饱和度调整氧流量。

密切观察患儿的呼吸、面色、口唇发绀情况，监测血氧饱和度。

机械通气护理（若需）：

严格无菌操作，预防感染。

密切观察呼吸机参数，及时调整。

做好气道湿化，防止痰液黏稠。

（二）心输出量减少的护理

休息与体位：

绝对卧床休息，减少活动量，避免哭闹。

抬高床头15-30°，减轻心脏负担。

用药护理：

遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物，严格控制输液速度，避免加重心脏负担。

观察药物疗效及不良反应，如洋地黄类药物的中毒反应（心律失常、恶心、呕吐等）。

病情观察：

密切监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。

观察患儿的面色、精神状态、尿量等，评估心功能改善情况。

（三）体温过高的护理

降温措施：

体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冷敷等）或药物降温（布洛芬、对乙酰氨基酚等）。

避免使用阿司匹林类药物，以防Reye综合征。

补充水分：

鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液，防止脱水。

病情观察：

密切监测体温变化，每4小时测量1次，并记录。

（四）清理呼吸道无效的护理

环境护理：

保持室内空气清新，温度18-22℃，湿度50%-60%。

避免烟雾、灰尘等刺激。

饮食护理：

给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。

鼓励患儿多饮水，稀释痰液。

胸部物理治疗：

定时翻身、拍背，促进痰液排出。

必要时给予体位引流。

（五）焦虑（家长）的护理

心理支持：

关心、安慰家长，鼓励其表达内心感受。

向家长讲解患儿的病情、治疗方案及护理措施，增强其信心。

健康教育：

指导家长正确护理患儿，如喂养、拍背、观察病情