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脚踝骨折手术后一级护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者张某某，女性，58岁，退休教师。因“下楼梯时不慎踩空致右踝部疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。

（二）现病史

患者入院前2小时下楼梯时踩空，右足内翻着地，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。由家人送至我院急诊，行X线检查示：右外踝骨折（Lauge-Hansen旋后-外旋型Ⅳ度），伴下胫腓联合分离。急诊予以右踝部石膏托临时固定，抬高患肢，对症止痛处理后收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食，未解大小便，无头晕、恶心、呕吐等不适。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，无手术及输血史。

（四）体格检查

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

专科检查：右踝部明显肿胀，皮肤张力高，可见大片青紫瘀斑，外踝处压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，踝关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。

（五）辅助检查

X线片：右外踝骨折，骨折线累及踝关节面，下胫腓联合间隙增宽约5mm。

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质：均未见明显异常。

（六）诊断

右外踝骨折（Lauge-Hansen旋后-外旋型Ⅳ度）

右踝关节下胫腓联合分离

（七）治疗方案

完善术前检查及准备，排除手术禁忌后，于入院后第3天在腰硬联合麻醉下行右外踝骨折切开复位内固定术+下胫腓联合螺钉固定术。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估

疼痛：患者右踝部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠及情绪。

肿胀：右踝部肿胀明显，皮肤张力高，有发生骨筋膜室综合征的风险。

躯体移动障碍：因疼痛及制动，患者无法下床活动，日常生活部分依赖。

心理评估

患者对骨折预后及手术效果存在担忧，表现为焦虑、紧张，担心术后影响行走功能。

社会评估

患者家庭支持系统良好，子女均在本地，能提供充分的照顾与情感支持。

（二）术后护理评估

手术情况：手术顺利，术中出血约150ml，未输血，安返病房。

生命体征：术后返回病房时T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP128/80mmHg，神志清楚。

伤口及引流情况：右踝部敷料包扎完整，未见明显渗血，留置负压引流管一根，引流出暗红色血性液体约50ml，引流管通畅，固定妥善。

患肢情况：患肢抬高约20-30°，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常，足趾活动良好。

疼痛：术后疼痛较术前缓解，VAS评分4分。

心理状态：患者对手术效果表示期待，但仍对术后康复存在一定顾虑。

三、护理诊断

疼痛：与骨折、软组织损伤及手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压及肿胀有关。

躯体移动障碍：与骨折、手术制动及疼痛有关。

焦虑：与担心骨折预后及手术效果有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

潜在并发症：切口感染、下肢深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、内固定松动或断裂等。

四、护理目标

患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者能在协助下进行适当的活动，逐步恢复患肢功能。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

患者及家属能掌握术后康复锻炼及自我护理知识。

患者未发生护理相关并发症，或并发症得到及时发现与处理。

五、护理措施

（一）术前护理措施

疼痛护理

体位护理：抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）口服止痛，必要时给予阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片100mgq12h）。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

肿胀护理

冷敷：受伤72小时内，给予患肢冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿。

观察肿胀情况：密切观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度及末梢血运，警惕骨筋膜室综合征的发生。如出现患肢剧烈疼痛、麻木、感觉异常、足背动脉搏动减弱或消失等症状，应立即报告医生。

体位与活动指导

指导患者卧床休息，避免患肢负重及活动，防止骨折移位。

鼓励患者进行股四头肌等长收缩训练及足趾屈伸活动，每日3-4组，每组10-15次，以促进血液循环，预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成。

心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解骨折的治疗方案、手术过程及预后，介绍成功案例，增强其信心，缓解焦虑情绪。

术前准备

协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。

指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，做好皮肤准备（术区备皮），并告知其术前注意事项。

（二）术后护理措施

病情观察

生命体征监测：术后24小时内密切监测患者体温、脉