一侧乳房切除术后护理个案.docVIP

单侧乳腺癌改良根治术后系统化护理个案

一、病例资料

患者基本信息：李女士，45岁，已婚，育有一子。职业为中学教师，既往体健，无慢性病史及药物过敏史。

主诉：发现右侧乳房无痛性肿块3个月。

现病史：患者于3个月前无意中发现右侧乳房外上象限有一约2cm×1.5cm大小的无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差。无乳头溢液、皮肤橘皮样改变及腋窝淋巴结肿大。

辅助检查：乳腺超声提示右侧乳腺实性占位（BI-RADS4C类）；乳腺钼靶提示右侧乳腺高密度肿块影，边缘毛刺状；右侧腋窝淋巴结未见明显肿大。

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（cT1N0M0，Ⅰ期）。

治疗方案：于2025年10月12日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术。

二、术前护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围。

营养状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.48，营养状况良好。

心理状态：患者因担心疾病预后及术后外观改变，存在明显焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分。

身体功能：患者日常生活活动能力（ADL）评分100分，身体功能良好。

（二）心理社会评估

家庭支持：患者丈夫及儿子对其关心备至，家庭支持系统良好。

社会支持：患者所在学校领导及同事对其病情表示关心，并给予了一定的帮助。

经济状况：患者家庭经济状况良好，能够承担手术及后续治疗费用。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤、切口牵拉有关。

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）对患者术后疼痛进行评估，术后6小时内每小时评估1次，之后每4小时评估1次，直至疼痛缓解。

体位护理：术后患者取平卧位，头偏向一侧，待生命体征平稳后，可改为半卧位，以减轻切口张力，缓解疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如哌替啶、吗啡等，并观察药物的疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练等非药物镇痛方法，以缓解疼痛。

（二）有感染的危险

护理问题：与手术切口、引流管放置有关。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，并做好记录。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

基础护理：加强患者的口腔护理、皮肤护理等基础护理，保持患者清洁卫生，预防感染。

（三）焦虑

护理问题：与担心疾病预后、术后外观改变有关。

护理措施：

心理支持：护士应多与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理安慰和支持。

健康教育：向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、手术治疗的目的及效果、术后注意事项等，让患者对疾病有更深入的了解，减轻焦虑情绪。

社会支持：鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励。

放松训练：指导患者进行放松训练，如冥想、听音乐等，以缓解焦虑情绪。

（四）有皮肤完整性受损的危险

护理问题：与术后卧床、活动受限有关。

护理措施：

体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。对于易受压部位，如骶尾部、足跟部等，可使用气垫床、减压贴等进行保护。

营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强患者的机体抵抗力，促进皮肤愈合。

（五）知识缺乏

护理问题：与缺乏术后康复知识有关。

护理措施：

康复指导：向患者及家属详细讲解术后康复训练的方法、时间及注意事项，如患肢功能锻炼、呼吸功能锻炼等。

饮食指导：指导患者合理饮食，避免食用辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。

定期复查：告知患者术后定期复查的重要性及时间，让患者按时复查，以便及时发现问题并处理。

四、术后康复训练

（一）患肢功能锻炼

术后1-2天：指导患者进行握拳、伸指、屈腕等简单的手部运动，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后3-5天：指导患者进行屈肘、伸臂等运动，逐渐增加运动幅度，每次15-20分钟，每日3-4次。

术后1周：指导患者进行肩部运动，如肩关节前屈、后伸、外展、内收等，每次20-30分钟，每日3-4次。

术后2周：指导患者进行患肢爬墙、梳头、摸对侧耳朵等运动，逐渐恢复患肢的正常功能。

（二）呼吸功能锻炼

深呼吸训练：指导患者进行深呼吸训练，每次深呼吸持续3-5秒，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日3-4次。

有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽训练，先进行深呼吸，然后在呼气时用力咳嗽，将痰液咳出，每次训练10-15分钟，每日3-4次。

五、出院指导

（一）饮食指导

饮食原则：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜