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间质性肺病护理查房记录

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：呼吸内科病房____床

主查人：____（职称：____）

参加人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

查房主题：间质性肺病患者的护理要点及呼吸功能维护、并发症预防

查房对象：患者____，男/女，____岁，住院号：____，入院时间：____年____月____日

一、病例介绍（责任护士汇报）

患者因“进行性呼吸困难____个月，伴干咳、活动后气短加重____天”入院。入院查体：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg，SpO?____%。神志清楚，精神尚可，口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音（Velcro啰音是间质性肺病特征性体征），心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞____×10?/L，淋巴细胞____%，中性粒细胞____%，C反应蛋白（CRP）____mg/L；胸部高分辨率CT（HRCT）：双肺弥漫性磨玻璃影、网格影及蜂窝状改变，符合间质性肺病影像学表现；肺功能检查：限制性通气功能障碍，弥散功能降低；动脉血气分析：pH____，PaO?____mmHg，PaCO?____mmHg，提示轻度低氧血症。

入院诊断：间质性肺病（急性加重期）。

目前治疗：给予糖皮质激素（甲泼尼龙）抗炎、乙酰半胱氨酸祛痰、低流量吸氧改善缺氧、对症支持等治疗；护理上给予呼吸道护理、氧疗护理、体位护理、饮食护理、病情观察及心理护理等措施。

现存护理问题：1.气体交换受损：与肺间质纤维化、弥散功能障碍导致缺氧有关；2.清理呼吸道无效：与气道分泌物黏稠、干咳为主、排痰困难有关；3.活动无耐力：与缺氧、肺功能下降导致活动后气短有关；4.焦虑：与病情迁延、进行性呼吸困难、担心预后有关；5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关；6.有并发症（肺部感染、呼吸衰竭）的风险：与肺功能下降、免疫功能降低、长期氧疗有关。

二、护理评估（主查人提问+集体讨论）

（一）症状评估

主查人提问：该患者间质性肺病的典型症状有哪些？急性加重期与稳定期的症状区别是什么？如何评估患者呼吸困难的程度？

参加人员发言总结：间质性肺病典型症状为进行性呼吸困难、干咳（多为刺激性干咳，少痰或无痰）、活动后气短明显，部分患者可出现胸痛、乏力、体重下降；急性加重期表现为呼吸困难突然加重、干咳加剧，可伴发热、发绀，甚至出现呼吸衰竭；稳定期症状相对平缓，呼吸困难程度较轻，活动后加重，休息后可缓解。呼吸困难程度可采用mMRC呼吸困难量表评估：0级（无呼吸困难）、1级（平地快走时出现气短）、2级（平地慢走即出现气短）、3级（平地行走100米内即出现气短，需停歇）、4级（静息状态下即出现呼吸困难，无法平卧）。该患者目前静息状态下有轻度发绀，活动后气短明显，评估为mMRC2-3级，符合急性加重期表现。

（二）体征评估

主查人强调：重点评估患者呼吸频率、节律、深度，监测SpO?及动脉血气分析结果，观察有无发绀、呼吸急促、三凹征等缺氧表现；听诊双肺呼吸音，重点识别Velcro啰音（吸气末出现，类似撕开Velcro粘条的声音，是间质性肺病特征性体征），判断病情严重程度；评估患者活动能力，观察活动后气短、心率变化，判断活动耐力；监测体温，若出现发热，需警惕合并肺部感染；观察有无双下肢水肿，排除肺心病等并发症。目前患者SpO?____%，双肺可闻及Velcro啰音，无明显三凹征，需密切监测呼吸功能变化。

（三）心理及社会评估

责任护士补充：患者因病情迁延不愈、呼吸困难进行性加重，担心疾病进展为呼吸衰竭、丧失生活自理能力，存在明显焦虑情绪；患者及家属对间质性肺病的病因、治疗方案、护理要点及自我管理知识了解较少，面对长期治疗和护理，存在一定的心理压力，需加强健康宣教及心理疏导。

（四）辅助检查评估

主查人分析：胸部HRCT是间质性肺病诊断及病情评估的重要依据，该患者HRCT提示双肺弥漫性磨玻璃影、网格影及蜂窝状改变，提示肺间质纤维化程度；肺功能检查提示限制性通气功能障碍、弥散功能降低，与间质性肺病的病理改变一致；动脉血气分析提示轻度低氧血症，需动态监测，评估氧疗效果及病情进展；CRP升高提示存在炎症反应，需监测其变化，评估抗炎治疗效果。

三、护理诊断及护理措施（细化优化）

（一）气体交换受损：与肺间质纤维化、弥散功能障碍导致缺氧有关

1.氧疗护理：遵医嘱给予低流量持续吸氧（1-2L/min），必要时根据SpO?及动脉血气分析调整吸氧流量，维持S