主动脉夹层术后怎样护理个案.docVIP

主动脉夹层术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，56岁，因“突发胸背部撕裂样疼痛6小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。入院时血压200/120mmHg，心率110次/分，伴大汗、烦躁不安。急诊CT血管造影（CTA）提示：StanfordA型主动脉夹层（累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉近端），主动脉瓣中度关闭不全。

治疗经过

入院后立即予静脉泵入硝普钠控制血压（目标收缩压100-120mmHg）、艾司洛尔控制心率（目标心率60-70次/分），并行急诊全麻体外循环下升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术。手术历时8小时，术中出血约1500ml，输注红细胞8U、血浆1000ml。术后转入重症监护室（ICU），予呼吸机辅助通气、血管活性药物维持循环、抗感染、营养支持等治疗，术后第3天转回普通病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后返回ICU时，血压130/85mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），心率75次/分，中心静脉压（CVP）8cmH?O。四肢末梢温暖，双侧足背动脉搏动对称。术后第2天停血管活性药物，血压维持在120-135/75-80mmHg。

呼吸系统：术后带气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，FiO?40%，PEEP5cmH?O），动脉血气分析示PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg。术后第1天顺利脱机拔管，改为鼻导管吸氧（3L/min），血氧饱和度98%。

神经系统：麻醉苏醒后意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，无肢体活动障碍或感觉异常。

肾功能：术后24小时尿量约2000ml，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肾功能正常。

伤口与引流：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液；纵隔引流管及心包引流管各1根，术后第1天引流液约300ml（淡血性），第2天引流液减少至50ml，术后第3天拔除引流管。

（二）心理与社会评估

患者因突发重病及手术创伤，存在明显焦虑情绪，担心疾病预后及术后生活质量；家属对疾病认知不足，对术后护理存在顾虑。患者家庭经济状况良好，家属支持度高。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：出血、感染、急性肾功能衰竭、脑血管意外、吻合口漏等。

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、环境陌生有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我管理知识。

（二）护理目标

患者术后未发生严重并发症，各项生理指标稳定。

患者疼痛评分维持在3分以下（NRS评分）。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握术后康复及自我管理知识。

四、护理措施

（一）循环系统护理

核心目标：维持血压稳定，预防主动脉夹层复发或吻合口出血。

血压监测：术后持续心电监护，每15-30分钟测量血压1次，平稳后改为每1小时1次。严格控制收缩压在100-120mmHg，舒张压60-70mmHg。若血压波动，及时调整降压药物剂量（如硝普钠、美托洛尔），避免血压骤升骤降。

心率管理：维持心率在60-70次/分，避免心率过快增加心肌耗氧。遵医嘱口服β受体阻滞剂（如美托洛尔25mgbid），观察心率变化，若心率60次/分，及时报告医生调整剂量。

血管活性药物护理：使用微量泵精确输注血管活性药物（如去甲肾上腺素），标识清晰，避免与其他药物管路混用。每4小时更换输液部位，防止药物外渗。

出血观察：密切观察伤口敷料及引流液颜色、量、性质。若引流液100ml/h且持续3小时以上，或伤口敷料渗血明显，提示可能存在活动性出血，立即报告医生处理。术后第1天引流液突然减少，需警惕引流管堵塞，及时挤压引流管保持通畅。

（二）呼吸系统护理

核心目标：维持呼吸道通畅，预防肺部感染。

机械通气护理：术后带气管插管期间，每2小时翻身、拍背1次，按需吸痰（吸痰时间15秒），保持气道通畅。观察呼吸机参数及血气分析结果，根据病情调整通气模式。拔管前予充分吸痰，拔管后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时予雾化吸入（生理盐水+布地奈德）稀释痰液。

氧疗护理：拔管后予鼻导管吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度，维持在95%以上。若患者出现胸闷、气促、血氧饱和度下降，及时报告医生，必要时予无创呼吸机辅助通气。

肺部感染预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，避免交叉感染。鼓励患者早期下床活动，促进肺复张。

（三）神经系统护理

核心目标：观察神经系统功能，预防脑血管意外。

意识与瞳孔监测：术后每小时观察意识状态、瞳孔大小及对光反射，若出现意识模糊、瞳孔不等大、肢体活动障碍等，提示可能存在脑梗死或脑出血，立即报告医生行头颅CT