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李女士颅内肿瘤术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：52岁

住院号：20250612008

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年7月5日

诊断：右侧额叶脑膜瘤（WHOI级）

手术方式：右侧额部开颅肿瘤切除术

二、病情摘要

患者因“反复头痛伴右侧肢体乏力1月余”入院。入院前1个月无明显诱因出现右侧额颞部持续性胀痛，VAS评分5-6分，伴右侧肢体麻木、行走不稳，无恶心呕吐、意识障碍及癫痫发作。头颅MRI提示：右侧额叶见一大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm的占位性病变，边界清晰，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显均匀强化，考虑脑膜瘤可能性大。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。入院后完善相关检查，于2025年6月15日在全麻下行右侧额部开颅肿瘤切除术，手术过程顺利，肿瘤完整切除，术后安返神经外科ICU监护治疗。

三、术后护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后返回ICU时，患者意识呈嗜睡状态，GCS评分13分（E3V4M6），呼唤可睁眼，能简单对答，右侧肢体活动稍差，左侧肢体活动正常。术后6小时意识逐渐清醒，GCS评分15分，对答切题，定向力正常。

生命体征：术后持续心电监护显示，体温波动在36.5-37.8℃之间，术后第2天体温最高达38.2℃，考虑为吸收热；心率80-100次/分，律齐；呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）；血压120-140/70-90mmHg，血压波动在正常范围内。

神经系统功能：

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阴性。

感觉：右侧肢体浅感觉稍减退，左侧肢体感觉正常。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液；右侧额部留置硬膜外引流管1根，引流液呈淡血性，术后24小时引流量约150ml，术后48小时引流量约50ml，引流管通畅，固定良好。

其他系统功能：

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，自主咳嗽反射存在，痰液量少，易咳出。

消化系统：术后禁食水，胃肠蠕动未恢复，无腹胀、腹痛等不适，肠鸣音减弱。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，澄清透明，24小时尿量约1500-2000ml。

皮肤黏膜：皮肤完整，无压疮及皮肤破损，口腔黏膜湿润，无溃疡及感染。

（二）心理社会功能评估

患者术后意识清醒后，因担心手术效果及疾病预后，出现焦虑、紧张情绪，对治疗和护理配合度一般。家属对患者病情较为关心，但对术后护理知识了解较少，存在一定的护理需求。

四、护理问题及措施

（一）有颅内压增高的风险

相关因素：与手术创伤、脑水肿、颅内出血等有关。

护理目标：患者术后颅内压维持在正常范围内，无颅内压增高的症状和体征。

护理措施：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；术后6小时后抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系统症状的变化，每1小时记录1次，发现异常及时报告医生处理。如患者出现意识模糊、嗜睡、烦躁不安、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、头痛剧烈、呕吐频繁等颅内压增高的症状，应立即通知医生，并做好抢救准备。

控制脑水肿：遵医嘱按时给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日2次，以降低颅内压；同时给予地塞米松5mg静脉注射，每日1次，减轻脑水肿。用药过程中注意观察患者有无电解质紊乱、肾功能损害等不良反应。

保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身拍背，每2小时1次，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出，防止肺部感染，避免因缺氧和二氧化碳潴留导致颅内压增高。

避免诱发因素：保持病房安静、整洁，避免患者情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等，防止颅内压骤然升高。指导患者正确咳嗽，咳嗽时用手按压伤口，减轻疼痛和伤口张力；必要时给予缓泻剂（如乳果糖口服液），保持大便通畅。

（二）有感染的风险

相关因素：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降等有关。

护理目标：患者术后无伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生。

护理措施：

伤口护理：保持头部敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血渗液，如敷料潮湿应及时更换。严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。术后第3天换药时观察伤口愈合情况，伤口边缘无红肿、渗液，愈合良好。

引流管护理：妥善固定硬膜外引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，如引流液颜色由淡血性转为鲜红色，或引流量突然增多，应及时报告医生处理。引流袋每日更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则，防止逆行