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胸腔积液术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日10:00

查房地点：胸外科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

住院号：202512003

诊断：右侧结核性胸膜炎伴大量胸腔积液（术后第3天）

手术方式：右侧胸腔闭式引流术

主持人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生刘某

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因反复咳嗽、胸闷2月，加重伴呼吸困难1周入院。入院时右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失。胸部CT示右侧胸腔大量积液，穿刺抽液检查提示结核性胸膜炎。术前体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

（二）术后情况

患者于12月17日在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术中引流出淡黄色浑浊液体约1200ml。术后第1天引流液约500ml，第2天约300ml，今日（术后第3天）截至查房时引流液约150ml。目前患者神志清楚，精神状态良好，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。

（三）护理问题及措施

气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织有关。

措施：持续低流量吸氧，指导有效咳嗽咳痰，协助翻身拍背，鼓励早期下床活动。

疼痛：与手术切口及引流管刺激有关。

措施：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，指导放松技巧。

有感染的风险：与手术创伤及引流管留置有关。

措施：严格无菌操作，保持引流管通畅，观察引流液性状，定期更换引流袋。

知识缺乏：缺乏术后康复及疾病相关知识。

措施：进行健康教育，指导饮食、活动及用药注意事项。

三、护理评估（李护士长）

（一）生命体征评估

患者生命体征平稳，体温正常，脉搏、呼吸、血压均在正常范围，血氧饱和度维持在95%以上，说明氧合良好。

（二）症状体征评估

呼吸困难：患者目前无明显呼吸困难，能平卧休息，活动后无明显气促，提示肺功能逐渐恢复。

胸痛：患者诉切口处轻微疼痛，VAS评分2分，可耐受，无需特殊处理。

咳嗽咳痰：患者能有效咳嗽，咳出少量白色黏痰，无咯血。

（三）引流管评估

引流管通畅情况：引流管固定良好，水柱波动正常（约4-6cm），无扭曲、受压。

引流液性状：引流液为淡黄色清亮液体，量逐渐减少，符合术后恢复过程。

切口情况：切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

（四）实验室检查评估

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，均在正常范围。

血沉：30mm/h，较术前有所下降。

肝肾功能：未见明显异常。

四、护理问题讨论

（一）引流管护理

李护士长：胸腔闭式引流管是胸腔积液术后重要的治疗措施，如何保证引流管通畅？

责任护士王某：定时挤压引流管，防止血块堵塞；保持引流瓶低于胸腔60-100cm，防止逆行感染；观察水柱波动情况，若波动消失或出现异常，及时报告医生。

实习护士赵某：翻身或活动时，注意保护引流管，避免牵拉导致脱出。

（二）呼吸功能锻炼

李护士长：患者术后呼吸功能锻炼非常重要，有哪些具体方法？

责任护士王某：指导患者进行深呼吸训练，每次深呼吸后屏气3-5秒，然后缓慢呼气；鼓励患者吹气球，增加肺活量；协助进行有效咳嗽，促进痰液排出。

值班医生刘某：可以使用呼吸训练器，帮助患者进行肺功能锻炼，提高呼吸肌力量。

（三）饮食指导

李护士长：患者术后饮食应注意哪些方面？

责任护士王某：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力；避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

值班医生刘某：患者因结核性胸膜炎，需长期服用抗结核药物，应注意药物不良反应，如肝功能损害等，定期复查肝功能。

五、护理措施调整

（一）引流管管理

继续保持引流管通畅，观察引流液量及性状，若24小时引流液量少于50ml，可考虑拔管。

严格无菌操作，每日更换引流袋，观察切口情况。

（二）呼吸功能锻炼

增加呼吸功能锻炼的频率和强度，每日进行深呼吸训练和有效咳嗽练习3-4次，每次10-15分钟。

指导患者使用呼吸训练器，逐渐增加训练时间和强度。

（三）健康教育

向患者及家属详细讲解抗结核药物的服用方法、疗程及注意事项，强调规律服药的重要性。

指导患者进行适当的户外活动，增强体质，但避免过度劳累。

告知患者定期复查的时间和项目，如胸部CT、血沉、肝肾功能等。

六、查房总结

（一）患者病情总结

患者右侧结核性胸膜炎伴大量胸腔积液术后第3天，病情稳定，生命体征平稳，引流液量逐渐减少，切口愈合良好，无明显并发症。目前护理问题主要为引流管护理、呼吸功能锻炼及健康教育。

（二）护理措施总结

继续加强引流管护理，保证引流管通畅，观察引流液情况。

指导患者进行呼吸功能锻炼，促进肺功能恢复。