剖宫产术后腰麻醉护理查房.docVIP

剖宫产术后腰麻护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对剖宫产术后腰麻患者的系统性评估与讨论，强化护理团队对腰麻术后并发症的早期识别能力，优化围手术期护理流程，提升患者术后康复质量。重点聚焦腰麻相关的神经功能监测、疼痛管理、体位护理及潜在风险防控，为临床护理实践提供标准化参考依据。

二、病例汇报

（一）基本信息

患者姓名：李女士

年龄：32岁

住院号：20251225001

诊断：孕39周+2天，G1P0，LOA，胎膜早破，继发性宫缩乏力。

手术方式：子宫下段剖宫产术，麻醉方式为腰硬联合麻醉（CSEA）。

手术时间：2025年12月24日14:30-15:45

术后返回病房时间：2025年12月24日16:15

（二）术前评估

ASA分级：Ⅱ级。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。

体格检查：身高165cm，体重78kg，生命体征平稳。腰椎生理曲度存在，无畸形，穿刺部位皮肤无红肿、破损。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均在正常范围。

（三）麻醉过程

穿刺间隙：L3-L4间隙。

麻醉药物：0.5%布比卡因15mg+10%葡萄糖注射液1ml，蛛网膜下腔注射。

麻醉平面：术中麻醉平面控制在T6-T8，患者生命体征平稳，无不适主诉。

（四）术后情况

生命体征：返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

意识状态：清醒，定向力正常。

感觉运动恢复：双下肢感觉麻木，肌力0级，无法自主活动。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：留置尿管通畅，尿液清亮，色淡黄，量约200ml。

疼痛评分：静息时VAS评分2分，翻身时VAS评分4分。

其他：术后6小时未排气，无恶心、呕吐。

三、护理评估

（一）神经功能评估

感觉评估：采用针刺法评估双下肢感觉平面。术后1小时，感觉平面位于T10；术后2小时，感觉平面降至L1；术后4小时，双下肢感觉逐渐恢复，足趾有轻微刺痛感；术后6小时，大腿中部以下感觉基本恢复，但仍有麻木感。

运动评估：采用肌力分级法评估双下肢肌力。术后1小时，双下肢肌力0级；术后2小时，双下肢肌力1级（可见肌肉收缩，但无关节活动）；术后4小时，双下肢肌力2级（能在床上平移，但不能对抗地心引力）；术后6小时，双下肢肌力3级（能抬离床面，但不能对抗阻力）。

反射评估：膝腱反射、跟腱反射均未引出。

（二）生命体征监测

体温：术后持续监测体温，每4小时一次。术后12小时体温37.2℃，考虑为吸收热，予物理降温后恢复正常。

脉搏、呼吸、血压：术后持续心电监护24小时，生命体征平稳，无异常波动。

血氧饱和度：术后持续监测血氧饱和度，均在98%以上。

（三）疼痛评估

评估工具：采用视觉模拟评分法（VAS）。

评估结果：术后6小时内，静息时VAS评分2-3分，翻身时VAS评分4-5分。予静脉自控镇痛泵（PCIA）镇痛，药物为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。患者按压次数较少，镇痛效果满意。

（四）体位与活动能力评估

体位：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者翻身，取半卧位或侧卧位。

活动能力：术后6小时内，患者无法自主翻身，需协助。术后6小时后，在护士协助下可缓慢翻身、坐起。术后12小时，在护士搀扶下可床边站立。术后24小时，可在家人陪同下缓慢行走。

（五）伤口与引流评估

伤口评估：术后每日观察腹部切口情况，敷料干燥，无红肿、渗血渗液。术后3天换药时，切口愈合良好，无感染迹象。

引流评估：术后留置尿管24小时，期间保持尿管通畅，观察尿液颜色、性状及量。术后24小时拔除尿管，患者能自主排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适。

（六）心理状态评估

评估方法：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态。

评估结果：患者SAS评分45分，SDS评分40分，无明显焦虑、抑郁情绪。但患者对术后恢复情况存在一定担忧，尤其是对双下肢感觉运动恢复较慢表示担心。

四、护理问题与措施

（一）有皮肤完整性受损的危险

相关因素：术后去枕平卧6小时，局部皮肤长时间受压；患者肥胖，皮肤褶皱多，易出汗。

护理措施：

体位护理：术后去枕平卧期间，每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。

使用减压设备：在患者骶尾部、足跟等受压部位放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力。

（二）疼痛

相关因素：手术切口疼痛；子宫收缩痛；腰麻后神经刺激。

护理措施：

药物