排便形态紊乱的护理个案.docVIP

老年慢性便秘合并心功能不全患者排便形态紊乱个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

主诉：反复排便困难伴腹胀3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现排便困难，大便干结如羊粪状，2-3日排便1次，偶有排便时肛门疼痛及少量出血。长期自行服用番泻叶、酚酞片等刺激性泻药，效果逐渐减弱。1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，活动后气促，排便困难进一步加重，4日未排便，腹胀明显，伴食欲减退，遂入院治疗。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；冠心病、心功能不全（NYHA分级Ⅱ级）病史10年，长期服用阿司匹林、美托洛尔、螺内酯等药物。否认糖尿病、甲状腺疾病等病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及明显肿块，指套退出无染血。

辅助检查：

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白110g/L。

生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐85μmol/L。

心电图：窦性心律，ST