老年病人术后护理个案.docVIP

高龄胃癌术后患者多学科协同护理个案

一、病例基本资料

患者信息：陈某某，男性，78岁，退休教师。

主诉：因“上腹部隐痛伴食欲减退3月余”入院。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，胰岛素治疗中；慢性阻塞性肺疾病（COPD）史8年。

手术情况：全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫），手术时长180分钟，术中出血约200ml，未输血。术后转入外科ICU监护。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后入ICU时体温36.8℃，心率92次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估为6分，主诉切口持续性疼痛，深呼吸及变换体位时加剧。

营养状况：术前体重52kg，BMI18.2kg/m2，白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

管路情况：留置胃肠减压管（引出墨绿色胃液约150ml）、腹腔引流管（引出淡血性液约80ml）、导尿管（引出淡黄色尿液约300ml）及外周静脉通路。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血糖8.2mmol/L。

（二）心理社会评估

患者对手术效果及预后存在焦虑，担心术后生活质量下降。

家属对术后护理知识缺乏，存在照护压力。

家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、管路刺激有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤应激有关。

气体交换受损：与COPD病史、术后疼痛不敢深呼吸和有效咳嗽有关。

潜在并发症：包括肺部感染、深静脉血栓、吻合口漏、低血糖/高血糖等。

焦虑：与担心疾病预后、角色功能改变有关。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

术后1周内患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上。

患者住院期间维持SpO?在95%以上，无肺部感染发生。

患者住院期间无深静脉血栓、吻合口漏等并发症发生。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

多模式镇痛：

遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次。

联合使用腹带适当加压包扎，减少切口张力。

指导患者取半卧位，减轻腹部肌肉牵拉。

非药物干预：

采用放松训练、音乐疗法转移患者注意力。

协助患者翻身时动作轻柔，避免突然改变体位。

动态评估：每4小时评估疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整方案。

（二）营养支持

早期肠内营养：

术后24小时开始经鼻肠管予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml缓慢滴注，速度20ml/h。

术后48小时开始予肠内营养乳剂（TPF-D）500ml，速度30ml/h，逐渐增加至100ml/h。

密切观察患者有无腹胀、腹泻等不耐受表现，调整输注速度和温度。

肠外营养补充：

术后第1-3天予全合一肠外营养混合液（含氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质及维生素）1500ml静脉滴注。

根据血糖监测结果调整胰岛素用量，维持血糖在6-10mmol/L。

营养状况监测：每周监测血常规、肝肾功能、电解质及营养指标，评估营养支持效果。

（三）呼吸功能维护

呼吸功能训练：

指导患者进行腹式呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟。

协助患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时一次，咳嗽时用双手按压切口减轻疼痛。

物理治疗：

予振动排痰仪辅助排痰，每日2次，每次20分钟。

遵医嘱予布地奈德混悬液+异丙托溴铵溶液雾化吸入，每日2次。

氧疗支持：根据SpO?监测结果调整氧流量，维持SpO?在95%以上。

（四）并发症预防

深静脉血栓预防：

术后6小时开始予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次。

指导患者进行踝泵运动，每小时10次，促进下肢血液循环。

术后第2天协助患者床边坐起，逐步过渡到下床活动。

吻合口漏预防：

保持胃肠减压管通畅，观察引流液颜色、性质及量。

严格控制肠内营养输注速度和总量，避免胃肠道过度扩张。

密切观察患者有无腹痛、发热等症状，监测血常规及炎症指标。

血糖管理：

术后每4小时监测血糖一次，根据血糖值调整胰岛素用量。

肠内营养期间，每6小时监测血糖一次，避免血糖剧烈波动。

（五）心理护理

沟通支持：每日与患者及家属沟通，解释治疗护理方案，解答疑问。

信息支持：提供胃癌术后康复相关知识手册，介绍成功案例，增强信心。

家庭支持：鼓励家属参与患者护理，给予情感支持，共同制定康复计划。

五、护理效果评价

（一）生理指标改善

疼痛控制：术后48小时患者疼痛评分降至2分，能配合深呼吸和咳嗽。

营养状况：术后1周患者白蛋白升至36g/L，体重维持在51kg。

呼吸功能：患者住院期间SpO?维持在96%-98%，无肺部感染发生。

并发症预防：患者住院期间无深静脉血栓、吻合口漏等并发症发生。

血糖控