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小腿闭合性外伤护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：左小腿被重物砸伤后疼痛、肿胀、活动受限3小时。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者于3小时前在工地搬运钢筋时，左侧小腿被掉落的钢管砸中，当即出现左小腿剧烈疼痛，局部迅速肿胀，无法站立及行走。工友紧急将其送至我院急诊科，行X线检查示左胫骨中段骨折（闭合性），左小腿软组织肿胀明显，无皮肤破损及开放性伤口。急诊以“左小腿闭合性外伤（左胫骨中段骨折）”收入骨科病房。

二、病情评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

局部症状：左小腿中段肿胀明显，皮肤张力高，可见大片青紫瘀斑，触痛剧烈，局部可触及骨擦感及异常活动，左踝关节及足趾活动受限，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍麻木。

辅助检查：

X线检查：左胫骨中段可见斜形骨折线，骨折端移位明显，周围软组织肿胀。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，提示存在炎症反应；血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，凝血功能正常。

下肢血管超声：左下肢深静脉未见明显血栓形成，动脉血流速度稍减慢。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤导致骨折，担心治疗效果及后续工作能力，表现出焦虑、烦躁情绪，对手术及康复过程存在恐惧心理。家属对患者病情较为担忧，希望得到专业的护理指导。

三、护理诊断

根据患者病情及评估结果，确定以下护理诊断：

疼痛：与骨折端移位、软组织损伤及肿胀有关。

组织灌注不足：与骨折导致血管损伤、肿胀压迫血管有关。

焦虑：与担心疾病预后及手术风险有关。

躯体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛限制活动有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部肿胀及石膏固定有关。

知识缺乏：缺乏骨折后康复锻炼及自我护理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位管理：抬高左下肢，高于心脏水平20~30cm，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。避免患肢受压，可在小腿下方垫软枕，保持舒适体位。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次）及阿片类镇痛药（如盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次），观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，及时报告医生调整用药。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力；使用冷敷（受伤72小时内）减轻局部肿胀及疼痛，每次冷敷15~20分钟，每日3~4次，避免冻伤皮肤。

（二）组织灌注护理

密切观察患肢血运：每1~2小时观察左足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及足趾末梢循环情况，记录毛细血管充盈时间（正常2秒）。若出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白、温度降低、足趾麻木或感觉异常，提示可能存在血管受压或损伤，立即报告医生处理。

肿胀管理：受伤72小时内持续冷敷，72小时后改为热敷或红外线照射，促进局部血液循环，减轻肿胀。遵医嘱使用甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（每日2次），减轻组织水肿，注意观察患者有无脱水、电解质紊乱等不良反应。

避免过度活动：告知患者及家属避免患肢负重及剧烈活动，防止骨折端移位加重血管损伤。翻身时动作轻柔，保持患肢中立位，避免扭曲。

（三）心理护理

沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其解释骨折的治疗方案、手术过程及康复预期，减轻焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15~20分钟，帮助缓解紧张情绪。必要时请心理医生进行专业心理干预。

（四）躯体活动障碍护理

肢体固定与保护：患者入院后立即给予左下肢石膏托外固定，保持骨折端稳定。观察石膏固定情况，避免石膏过紧或过松，若出现石膏内疼痛、瘙痒或异味，及时报告医生处理。

早期功能锻炼：

术后1~2天：指导患者进行足趾屈伸活动及股四头肌等长收缩训练，每日3~4次，每次10~15分钟，促进血液循环，预防肌肉萎缩。

术后3~7天：逐渐增加踝关节屈伸活动，避免过度用力。协助患者进行床上翻身、坐起训练，避免长时间卧床导致并发症。

术后2周：根据骨折愈合情况，在医生指导下拆除石膏，进行膝关节屈伸训练及扶拐下床活动，注意保护患肢，避免负重。

辅助器具使用：指导患者正确使用双拐，保持身体平衡，避免摔倒。定期检查拐杖高度是否合适（拐杖顶端距腋窝2~3cm，手柄高度与股骨大转子平齐）。

（五）皮肤完整性护理

皮肤清洁与观察：每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。观察石膏边缘及骨突部位皮肤情况，如足跟、骶尾部、髋部等，避免压疮发生。

体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止