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乙状结肠癌术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：乙状结肠癌（T3N1M0，ⅢB期）

手术时间：2025年10月20日

手术方式：腹腔镜下乙状结肠癌根治术+末端回肠造口术

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲体健，否认其他家族遗传性疾病史。

个人史：吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟5年；偶饮酒，量少；无其他不良嗜好。

主诉：反复便血伴腹痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现便血，为暗红色，量约50ml/次，伴下腹部隐痛，呈间歇性，无恶心、呕吐、发热等不适，未予重视。1周前上述症状加重，便血次数增至每日2-3次，腹痛加剧，呈持续性胀痛，遂至我院就诊。肠镜检查示：乙状结肠距肛门25cm处可见一菜花样肿物，占据肠腔1/2周，病理活检提示“腺癌”。腹部CT示：乙状结肠占位，伴周围淋巴结肿大，无远处转移。遂以“乙状结肠癌”收入院。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征

术后返回病房时：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

术后24小时：体温37.5℃（低热，考虑吸收热），脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%。

伤口与引流情况

手术切口：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔（直径0.5-1.0cm），均覆盖无菌敷料，无渗血、渗液；正中下腹有一长约5cm的辅助切口，敷料干燥，切口周围无红肿。

引流管：留置胃管（接负压引流袋）、腹腔引流管（接普通引流袋）、导尿管（接抗反流尿袋）。胃管引流出淡黄色液体约150ml；腹腔引流管引流出淡红色血性液体约80ml；导尿管引流出淡黄色尿液约600ml。

造口情况

末端回肠造口位于右下腹（麦氏点上方），造口黏膜呈粉红色，湿润有光泽，直径约2.5cm，高度约1.0cm，与皮肤平齐，周围皮肤完整，无红肿、破损。造口袋内可见少量淡黄色稀便。

疼痛评估

采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估：术后返回病房时疼痛评分为6分（中度疼痛），表现为腹部胀痛，伴切口牵拉痛；术后6小时给予镇痛泵持续输注（芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，2ml/h），疼痛评分降至3分（轻度疼痛）。

营养状况

术前体重65kg，BMI23.1kg/m2（正常范围）。血清白蛋白35g/L（正常下限），血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

术后禁食，给予静脉营养支持（复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等）。

其他

意识清楚，精神状态尚可，能正确回答问题。

四肢活动自如，无水肿。

（二）心理-社会评估

心理状态

患者对手术效果存在担忧，担心肿瘤复发；因术后需长期佩戴造口袋，存在自我形象紊乱的焦虑，表现为沉默寡言、不愿与人交流。

家属对患者关心备至，但对造口护理知识缺乏，存在焦虑情绪。

社会支持

患者配偶及子女均在身边照顾，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

患者退休前为工人，社交圈较窄，担心术后生活质量下降影响社交。

（三）辅助检查评估

血常规（术后24小时）：白细胞计数11.2×10?/L（升高，考虑应激反应），中性粒细胞百分比78%（升高），血红蛋白105g/L（轻度贫血），血小板计数180×10?/L（正常）。

血生化：血清白蛋白32g/L（降低），血钾3.5mmol/L（正常下限），血钠138mmol/L（正常），血糖5.8mmol/L（正常）。

凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.0（均正常）。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛评分≤3分，能耐受。

护理措施：

镇痛护理

妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲，减少刺激。

遵医嘱使用镇痛泵，告知患者及家属镇痛泵的使用方法及注意事项，如出现恶心、呕吐等不良反应及时告知护士。

术后48小时根据患者疼痛情况，遵医嘱调整镇痛方案，如改为口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）。

非药物镇痛

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

采用分散注意力法，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。

腹部热敷（术后48小时后），每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻疼痛。

护理评价：术后24小时疼痛评分3分，48小时降至2分，72小时后未再诉明显疼痛。

（二）有感染的风险：与手术创伤、引流管留置、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者术后无切口感染、腹腔感染、尿路感染等并发症发生。

护理措施：

严格无菌操作

每日更换引流袋，操作时戴无菌手套，遵循无菌原