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高龄脑卒中恢复期患者自理能力高风险护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

诊断：右侧基底节区脑梗死（恢复期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、冠心病

主诉：

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院康复治疗。家属代诉患者发病后左侧肢体活动障碍，无法独立完成进食、穿衣、洗漱等日常活动，需他人协助。

现病史：

患者1个月前在家中无明显诱因下突发左侧肢体无力，伴言语含糊，饮水呛咳，急送当地医院，头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，予抗血小板、改善循环、营养神经等治疗后病情稳定，遗留左侧肢体偏瘫，为进一步康复转入我院。

既往史：

高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史15年，使用胰岛素注射液（早18U、晚16U），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L）；冠心病史10年，长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片。

身体评估：

生命体征：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。

神经系统：神志清楚，精神尚可，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级，肌张力增高；左侧巴氏征阳性。

日常生活活动能力（ADL）评分（Barthel指数）：25分