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颈椎病人的个案护理

一、病例介绍

（一）基本信息

患者李某，男性，45岁，公司职员，因“反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，右侧上肢麻木感，以右手拇指、食指、中指为主，晨起时症状明显，活动后稍有缓解。1周前因长时间伏案工作后症状加重，疼痛放射至右肩及前臂，夜间睡眠时因疼痛难以平卧，遂来我院就诊。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。患者长期从事办公室工作，每日伏案时间超过8小时，工作时习惯低头看电脑，坐姿不端正，缺乏体育锻炼。

（三）体格检查

颈椎活动度：颈椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动均受限，前屈时疼痛明显加剧。

压痛：C4-C6棘突及右侧椎旁肌肉压痛明显，右侧斜方肌、冈上肌压痛阳性。

神经系统检查：右侧上肢肌力Ⅳ级，左侧上肢肌力Ⅴ级；右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱；右侧Hoffmann征阳性，左侧阴性；右侧上肢痛觉、触觉减退，以右手桡侧及拇指、食指、中指为主。

（四）辅助检查

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄。

颈椎MRI：C5/6椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根，相应节段脊髓未见明显受压。

（五）诊断

颈椎病（神经根型）

颈椎间盘突出症（C5/6，右侧）

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用视觉