老年人慢阻肺护理个案.docVIP

老年人慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月28日

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD分级Ⅲ级，D组）；慢性肺源性心脏病（代偿期）；高血压病2级（很高危）

二、病史摘要

1.现病史

患者因“反复咳嗽、咳痰12年，加重伴气促3天”入院。12年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏液痰，秋冬季节及受凉后加重，每年持续超过3个月，未规律诊治。3天前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，痰量增多至每日约50ml，为黄色黏痰，伴活动后气促（平地步行20米即需停歇），夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行服用“感冒灵颗粒”无效后，由家属陪同入院。

2.既往史

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；

否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；

否认药物过敏史；

吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

3.体格检查

T：36.8℃，P：102次/分，R：26次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：88%（未吸氧状态）；

神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音