脑梗预防血栓护理个案.docVIP

急性缺血性脑卒中患者预防血栓护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语含糊2小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史40年（每日20支）。否认药物过敏史。

入院诊断

急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

实验室及影像学检查

头颅MRI：左侧基底节区新发梗死灶，伴左侧大脑中动脉M1段狭窄（约70%）。

血液检查：血小板计数220×10?/L，凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，D-二聚体1.8mg/L（参考值＜0.5mg/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%。

血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（右侧颈总动脉斑块大小约12×3mm）。

二、护理评估

（一）血栓风险评估

采用Padua血栓风险评估模型对患者进行评分：

活动受限（因脑卒中卧床）：3分

急性脑卒中：3分

年龄≥70岁：1分

高血压：1分

糖尿病：1分

吸烟史：1分

总评分：10分（高风险，需立即启动预防措施）。

（二）护理问题

有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、血管内皮损伤、血液高凝状态（D-二聚体升高）有关。

有肺栓塞的风险：与深静脉血栓脱落有关。

知识缺乏：缺乏预防血栓的相关知识及自