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风寒感冒患者个案护理报告

一、病例介绍

患者张某，男性，32岁，公司职员。因“发热伴头痛、鼻塞流涕2天”于2025年11月15日就诊。患者2天前因夜间加班后未及时添加衣物，次日晨起出现恶寒、发热（体温38.2℃），伴头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽咽痒，无咽痛及黄痰。自行服用复方氨酚烷胺片后症状无明显缓解，遂来院就诊。

体格检查：体温38.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神稍差，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

辅助检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，C反应蛋白（CRP）8mg/L。

中医诊断：感冒（风寒束表证）

西医诊断：急性上呼吸道感染（病毒性）

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：否认慢性病史，无药物过敏史。

生活习惯：长期熬夜加班，缺乏运动，饮食不规律，喜食生冷食物。

发病诱因：明确受凉史，符合风寒感冒的发病特点。

（二）症状与体征评估

发热：体温波动在37.8℃-38.5℃，无寒战，伴全身肌肉酸痛。

呼吸道症状：鼻塞严重，流清涕，咳嗽频繁但痰液清稀，咽痒明显。

全身症状：头痛以巅顶及后枕部为主，遇风加重，无汗出。

（三）心理社会评估

患者因工作繁忙担心病情影响工作进度，存在轻度焦虑情绪。对疾病认知不足，认为“感冒无需治疗，