风心病的主要护理个案.docVIP

风湿性心脏病个案护理

一、病例介绍

患者张XX，女性，48岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，平地行走100米即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢凹陷性水肿，遂来我院就诊。

既往史：患者幼年时有风湿热病史，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿（+++）。

辅助检查：

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白100g/L。

生化检查：肝肾功能正常，电解质正常，BNP（脑钠肽）1500pg/ml（正常100pg/ml）。

心电图：心房颤动，心室率110次/分，ST-T段改变。

心脏彩超：二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左心房、左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）45%。

胸部X线：心影增大，肺淤血。

入院诊断：

风湿性心脏病