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脑瘤介入术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：52岁，住院号：2025120108，诊断：右侧大脑中动脉动脉瘤（未破裂），介入术后第3天。

主诉：

因“体检发现颅内动脉瘤1周”入院，无头痛、呕吐、肢体活动障碍等症状。

现病史：

患者1周前体检行头颅CTA提示右侧大脑中动脉M1段囊状动脉瘤，大小约4.2mm×3.5mm，瘤颈宽2.8mm。完善术前检查后，于2025年12月17日在局麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术，术中使用弹簧圈3枚（规格：Axium3D4×10mm、2×6mm、1.5×4mm），术后安返病房。术后予心电监护、吸氧、脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）、预防感染（头孢曲松钠2gqd）等治疗。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认药物过敏史。

术后病情变化：

术后第1天：神志清，精神可，GCS评分15分，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔同右侧，四肢肌力5级，NIHSS评分0分。生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。穿刺点（右侧股动脉）无渗血、血肿，足背动脉搏动良好。

术后第2天：患者诉轻微头痛，VAS评分3分，无呕吐。复查头颅CT未见出血、梗死灶，穿刺点愈合良好。

术后第3天（查房当日）：神志清，精神可，头痛较前缓解（VAS评分2分），生命体征平稳，穿刺点干燥，四肢活动正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.6℃，P70次/分，R17次/分，BP132/82mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

神经系统：

意识：清醒，GCS评分15分；

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；

肌力：四肢肌力5级，肌张力正常；

感觉：双侧肢体感觉对称，无麻木；

神经功能缺损：NIHSS评分0分。

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点无红肿、渗血、血肿，局部皮肤温度正常，足背动脉搏动有力（与左侧对称）。

实验室检查：

血常规：WBC6.8×10?/L，Hb132g/L，PLT185×10?/L；

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s；

肝肾功能：ALT28U/L，Cr75μmol/L，均在正常范围；

电解质：K?4.2mmol/L，Na?140mmol/L，Cl?105mmol/L。

（二）心理社会评估

患者对疾病认知程度中等，因担心动脉瘤复发及术后并发症存在轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分），家属支持度高，能积极配合治疗护理。

（三）疼痛评估

头痛VAS评分2分，为钝痛，位于右侧颞部，与体位变化无关，未影响睡眠。

（四）自理能力评估

Barthel指数评分95分（轻度依赖：进食、穿衣、洗澡均自理，如厕需辅助）。

三、现存护理问题及护理措施

（一）疼痛：与术后脑血管痉挛、颅内压轻微波动有关

护理目标：患者头痛VAS评分≤2分，无明显不适。

护理措施：

观察疼痛性质、部位、程度及持续时间，每4小时评估1次并记录；

指导患者取舒适体位（抬高床头15-30°），减少头部活动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏；

遵医嘱予甘露醇脱水降颅压，观察用药后反应（如尿量、电解质）；

提供安静、光线柔和的病室环境，避免噪音刺激，必要时指导患者听轻音乐转移注意力；

若疼痛评分≥4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。

（二）焦虑：与担心疾病预后、术后并发症有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。

护理措施：

主动与患者沟通，耐心解释介入手术的优势、术后恢复过程及成功案例，增强其信心；

告知患者术后注意事项（如卧床休息、饮食、用药），使其明确自我护理要点，减少不确定感；

鼓励家属多陪伴，给予情感支持；

指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10分钟。

（三）有出血的风险：与抗凝、抗血小板治疗及穿刺部位损伤有关

护理目标：患者无颅内出血、穿刺部位出血或血肿。

护理措施：

密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，若出现头痛加剧、呕吐、意识模糊，立即报告医生；

观察穿刺部位有无渗血、血肿，术后24小时内每小时按压穿刺点5分钟（若有渗血），保持敷料干燥；

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动，防止血压骤升导致动脉瘤破裂或穿刺点出血；

遵医嘱监测凝血功能，若PLT＜100×10?/L或INR＞1.5，及时报告医生调整用药；

避免不必要的穿刺、注射，操作后延长按压时间（5-10分钟）。

（四）有脑血管痉挛的风险：与介入手术刺激血管内皮有关

护理目标：患者无脑血管痉挛症状（如偏瘫、失语、意识障碍）。

护理措施：

遵医