小儿大肠造篓护理个案.docVIP

先天性巨结肠术后大肠造瘘患儿个案护理

一、病例介绍

患儿，男，3个月，因“腹胀伴排便困难2月余”入院。患儿出生后胎便排出延迟（生后48小时未排胎便），随后出现进行性腹胀，每日排便需开塞露辅助，伴呕吐奶汁。入院查体：体重4.2kg，营养不良貌，腹部膨隆，可见肠型，肠鸣音亢进。腹部X线片示“低位肠梗阻”，钡剂灌肠造影提示“先天性巨结肠（短段型）”。完善术前检查后，于入院第5天行经肛门巨结肠根治术+末端回肠双腔造瘘术。术后诊断：先天性巨结肠（短段型）、继发性肠穿孔、中度营养不良。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回ICU时体温37.8℃，心率145次/分，呼吸40次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口与造瘘口：腹部正中切口敷料干燥，无渗血渗液；末端回肠双腔造瘘口位于右下腹麦氏点上方，造瘘口肠管红润，直径约1.5cm，肠管高出皮肤表面约0.5cm，有少量淡黄色肠液流出。

营养状况：术前体重低于同龄儿第3百分位，血清白蛋白28g/L，血红蛋白95g/L，提示中度营养不良。

排泄功能：术前依赖开塞露排便，术后造瘘口已开放，开始有少量肠液及气体排出。

疼痛评估：采用FLACC量表评估疼痛（Face面部表情、Legs腿部动作、Activity活动、Cry哭闹、Consolability安慰度），得分4分，提示中度疼痛。

（二）心理社会评估

患儿：因疼痛、陌生环境及身体不适表现为易激惹、哭闹不安。

家长：患儿父母为年轻夫妇，对疾病及造瘘口护理知识缺乏，表现出焦虑、恐惧及自责情绪，担心造瘘口影响孩子未来生活。

三、护理问题

有感染的风险：与手术切口、造瘘口开放及营养不良导致免疫力低下有关。

营养失调：低于机体需要量：与术前长期腹胀、消化吸收障碍及术后禁食有关。

疼痛：与手术创伤及造瘘口刺激有关。

皮肤完整性受损的风险：与造瘘口周围皮肤受肠液刺激、摩擦有关。

焦虑（家长）：与疾病预后、造瘘口护理知识缺乏有关。

知识缺乏：家长缺乏造瘘口护理、饮食管理及并发症预防知识。

四、护理目标

患儿住院期间无切口感染、造瘘口周围皮肤感染等并发症发生。

患儿体重稳步增长，血清白蛋白、血红蛋白水平逐渐恢复正常。

患儿疼痛得到有效控制，FLACC评分维持在0-2分。

造瘘口周围皮肤完整，无红肿、糜烂。

家长焦虑情绪减轻，能主动参与患儿护理。

家长掌握造瘘口护理、饮食管理及常见并发症的观察与处理方法。

五、护理措施

（一）感染预防与控制

严格无菌操作：换药时戴无菌手套，使用无菌敷料，保持造瘘口周围清洁干燥。每日用生理盐水棉球清洁造瘘口及周围皮肤，动作轻柔，避免损伤肠黏膜。

切口护理：观察腹部切口敷料有无渗血渗液，术后3天内每日更换敷料，如渗湿及时更换。遵医嘱使用抗生素预防感染。

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃，及时采取物理降温（如温水擦浴），并报告医生。

口腔护理：每日用生理盐水棉签清洁口腔2次，预防口腔感染。

环境管理：保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。

（二）营养支持与管理

肠外营养支持：术后禁食期间，遵医嘱给予静脉营养（TPN），包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质及维生素等，每日计算并记录出入量，维持水、电解质平衡。

肠内营养过渡：

术后第3天：造瘘口功能良好，开始经口给予5%葡萄糖水10ml，q2h，观察有无呕吐、腹胀。

术后第4天：给予母乳或早产儿配方奶5-10ml，q2h，逐渐增加奶量。

术后第7天：奶量增加至60-80ml/次，q3h，患儿耐受良好，无呕吐、腹胀。

营养监测：每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白及电解质水平，评估营养状况改善情况。

喂养指导：指导家长正确的喂养姿势，避免呛咳；喂奶后竖抱拍背，防止吐奶。

（三）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予对乙酰氨基酚栓剂（10-15mg/kg/次），q6h，或布洛芬混悬液（5-10mg/kg/次），q6-8h，根据疼痛评分调整用药。

非药物镇痛：

安抚奶嘴：满足患儿吸吮需求，缓解焦虑。

襁褓包裹：模拟子宫环境，增加安全感。

音乐疗法：播放轻柔的摇篮曲或白噪音。

袋鼠式护理：鼓励母亲进行袋鼠式护理，通过皮肤接触传递温暖与安全感，降低疼痛评分。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛，记录用药效果及不良反应。

（四）造瘘口护理

造瘘口观察：每日观察造瘘口肠管颜色、形态、有无出血、坏死及回缩。正常造瘘口肠管应为鲜红色或粉红色，有光泽，若出现暗红色、紫色或黑色，提示血运障碍，需立即报告医生。

造口袋选择与更换：

选择：根据造瘘口大小及患儿体型，选择合适的一件式或两件式造口袋。本例患儿选用直径2cm的一件式儿童造口袋。

更换频率：一般每2-3天更换1次，若造口袋渗漏或患儿排便后污染，应及时更换。

更换步骤