结肠肝转移术后护理个案.docVIP

结肠癌肝转移术后综合护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹痛伴便血3月余”入院。既往有2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍控制血糖，血糖控制良好。入院后完善相关检查，电子结肠镜提示降结肠占位性病变，病理活检确诊为腺癌。进一步行腹部增强CT检查，提示肝右叶多发转移灶，最大直径约3.2cm。完善术前评估后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜辅助降结肠癌根治术+肝转移灶射频消融术。术后转入外科ICU监护治疗，生命体征平稳后转回普通病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口与引流：腹部可见4个腹腔镜操作孔（直径0.5-1.0cm）及一个主操作孔（直径约3cm），敷料干燥，无渗血渗液。肝区穿刺点敷料干燥。留置胃肠减压管（引流出少量淡黄色胃液）、腹腔引流管（引流出淡血性液体约50ml）、尿管（引流出淡黄色尿液）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉腹部伤口疼痛评分为4分，肝区穿刺点疼痛评分为3分。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。术前白蛋白38g/L，术后第一天复查白蛋白34g/L，存在轻度低蛋白血症风险。

血糖控制：术后禁食期间，遵医嘱予胰岛素静脉泵入控制血糖，血糖波