卧位重点基础护理个案.docVIP

长期卧床老年患者压疮预防与体位管理个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：李某，男，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫3月”入院。患者神志清楚，言语流利，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，日常生活完全依赖他人照顾。入院时骶尾部皮肤完整，无红肿、破溃。患者合并高血压病10年，糖尿病5年，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。

护理诊断：

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、右侧肢体偏瘫、营养状况差有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

营养失调：低于机体需要量，与糖尿病、食欲减退有关。

焦虑：与长期卧床、担心疾病预后有关。

二、护理评估

（一）皮肤状况评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分12分（高危）。具体评估结果如下：

感知能力：部分受限（能对疼痛刺激做出反应，但不能表达不适）。

潮湿程度：经常潮湿（因尿失禁，床单需每日更换2-3次）。

活动能力：卧床不起。

移动能力：完全不能移动。

营养状况：不良（食欲差，每日进食量少，血清白蛋白28g/L）。

摩擦力和剪切力：有潜在危险（翻身时需他人协助，易产生摩擦力）。

（二）体位管理现状

患者入院前主要采取仰卧位，偶尔由家属协助翻身至左侧卧位，但翻身频率不足（每日2-3次）。患者右侧肢体因偏瘫处于屈曲状态，未进行正确的体位摆放，导致右侧肩关节半脱位，髋关节外旋。

（三）营养状况评估

患者身高170cm，体重55kg，BMI18.9kg/m2（偏瘦）。血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白90g/L（正常范围120-160g/L），提示存在低蛋白血症和贫血。患者食欲差，每日进食量约为正常量的1/2，且饮食结构不合理，以碳水化合物为主，蛋白质摄入不足。

（四）心理状态评估

患者因长期卧床、生活不能自理，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠差、对治疗缺乏信心。

三、护理目标

患者住院期间不发生压疮。

患者右侧肢体关节功能得到改善，避免关节挛缩。

患者营养状况得到改善，血清白蛋白、血红蛋白水平恢复正常。

患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）压疮预防措施

体位管理

翻身频率：根据患者的压疮风险评估结果，制定翻身计划，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次。翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。

体位选择：

仰卧位：在患者头部垫软枕，高度以患者舒适为宜；在肩胛骨下、骶尾部、足跟部等骨隆突处垫软枕或泡沫垫，减轻局部压力；将患者右侧上肢置于功能位（肩关节外展50°-70°，肘关节屈曲90°-110°，腕关节背伸30°-45°，手指伸展），右侧下肢置于中立位（髋关节伸直，膝关节微屈，踝关节背伸90°），防止关节挛缩。

左侧卧位：将患者头部垫软枕，高度与肩同高；在患者背部、胸部、腹部垫软枕，使身体与床面呈30°角，避免左侧卧位时对左侧髋关节的压迫；将患者右侧上肢置于胸前，垫软枕支撑，右侧下肢屈膝，垫软枕于两膝之间，防止髋关节内收、内旋。

右侧卧位：由于患者右侧肢体偏瘫，右侧卧位时需特别注意保护右侧肩关节和髋关节。在患者头部垫软枕，高度与肩同高；在患者背部垫软枕，使身体与床面呈30°角；将患者右侧上肢置于外展位（肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°），右侧下肢置于中立位（髋关节伸直，膝关节微屈，踝关节背伸90°），在右侧肩关节和髋关节处垫软枕，减轻局部压力。

体位转换：翻身时动作轻柔，避免过快、过猛。在翻身过程中，观察患者的反应，如有不适及时调整。

皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位（如腋窝、腹股沟、颈部等），擦拭后用毛巾轻轻拍干，避免摩擦。对于尿失禁的患者，及时更换尿垫和床单，保持皮肤清洁干燥。

皮肤按摩：每日为患者进行皮肤按摩，重点按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟部、肩胛骨下等），按摩时用手掌大鱼际或小鱼际轻轻揉搓，力度适中，避免过度用力损伤皮肤。按摩前可在皮肤上涂抹适量的润肤露，以减少摩擦。

使用减压设备：为患者使用气垫床，根据患者的体重和体型调整气垫床的压力，使气垫床与患者身体充分贴合，减轻局部压力。同时，在患者的足跟部、肘部等部位使用减压贴，进一步保护皮肤。

营养支持

饮食指导：根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食方案。指导患者家属为患者提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，每日进食5-6次，以增加营养摄入。

营养补充：对于食欲差、进食量少的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素、能全力等），以补充营养。肠内营养制剂的输注速度和量应根据患者的耐受情况进行调整，避免过快、过多输注引起胃肠道不适。

血糖控制：由于患者合并糖尿病，需严格控制血糖。指导患者家属为患者提供低糖饮食，遵医嘱