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脾切除术后病人护理个案

一、病例摘要

患者张XX，男性，45岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现左上腹持续性隐痛，伴全身乏力、食欲减退，无恶心呕吐、发热、黄疸等症状。外院腹部超声提示“脾大，脾内多发占位性病变”，为进一步诊治转入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，精神状态一般，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下约4cm，质硬，表面光滑，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，血红蛋白95g/L，血小板计数450×10^9/L；肝功能、凝血功能基本正常；腹部CT示脾脏明显增大，内见多个低密度灶，考虑脾血管瘤可能性大，不排除恶性病变。

诊疗经过：完善术前检查后，于入院第5天在全麻下行腹腔镜脾切除术。手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止血等对症支持治疗。术后病理提示“脾脏海绵状血管瘤”。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估

症状体征：患者左上腹疼痛VAS评分4分，乏力明显，日常活动需他人协助。

营养状况：体重较前下降约3kg，BMI20.5kg/m2，血清白蛋白35g/L，存在轻度营养不良风险。

心理状态