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腰椎脱节术后护理查房

时间：2025年12月19日15:00

地点：脊柱外科病房302床

主查人：张护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小王、轮转护士小张、管床医生刘医生

患者信息：

姓名：王建国

性别：男

年龄：58岁

诊断：腰椎滑脱症（L4/L5Ⅱ度）、腰椎管狭窄症

手术时间：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

一、责任护士汇报病情

责任护士小李：

患者王建国，男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢麻木10年，加重1个月”入院。入院时腰椎MRI提示L4/L5椎体Ⅱ度滑脱，伴椎管狭窄。于12月15日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术后第4天。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流情况：术后留置负压引流管，引流量从术后第一天的150ml逐渐减少至今日的20ml，计划明日拔除。

疼痛管理：患者主诉伤口疼痛评分（NRS）3分，遵医嘱予口服塞来昔布胶囊，效果可。

活动情况：术后第2天开始佩戴腰围下床活动，每次10-15分钟，每日2-3次，无头晕、乏力等不适。

饮食与排便：肛门已排气，进食半流质饮食，排便正常。

心理状态：患者对术后恢复有一定焦虑，担心预后，经心理疏导后情绪较稳定。

二、护理评估与问题分析

（一）术后常见护理问题

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

潜在并发症：脑脊液漏、切口感染、下肢深静脉血栓、内固定松动等。

躯体活动障碍：与术后疼痛、腰椎稳定性未恢复有关。

焦虑：与担心疾病预后、康复时间长有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及出院后自我护理知识。

（二）重点问题讨论

张护士长：针对患者目前情况，我们重点讨论以下问题：

疼痛管理：如何有效评估疼痛程度，合理使用镇痛药物？

活动指导：术后何时开始下床活动？佩戴腰围的注意事项有哪些？

并发症预防：脑脊液漏的观察要点是什么？如何预防下肢深静脉血栓？

责任护士小李：

疼痛评估：采用NRS评分法，术后每4小时评估一次，若评分≥4分及时报告医生调整镇痛方案。目前患者疼痛控制良好，但需注意药物副作用，如胃肠道不适。

活动指导：术后第2-3天，在医生允许下佩戴腰围下床，先在床边坐起，无头晕再站立，逐渐行走。腰围需选择合适型号，佩戴时松紧适宜，避免过紧影响呼吸或过松失去支撑作用，佩戴时间一般为3个月，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。

并发症预防：脑脊液漏表现为引流液颜色清亮、量增多，或伤口敷料渗液呈淡血性、清亮。若发现异常，需立即通知医生，抬高床尾15-30°，减少活动。下肢深静脉血栓预防措施包括：术后早期进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟；遵医嘱使用低分子肝素钠；鼓励多饮水，促进血液循环。

刘医生补充：

患者术后引流液逐渐减少，明日可拔除引流管，拔除后需观察伤口情况，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止脑脊液漏。

术后1个月、3个月、6个月需复查腰椎X线，观察植骨融合及内固定情况。

三、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，必要时加用氨酚羟考酮片。

非药物干预：指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力；保持病房安静，减少刺激。

效果：患者疼痛评分维持在3分以下，睡眠良好。

（二）活动指导

床上活动：术后6小时协助翻身，轴线翻身，避免腰部扭曲；指导进行踝泵运动、直腿抬高训练（术后第1天开始，每次10-20次，每日3-4次）。

下床活动：佩戴腰围，遵循“坐起-站立-行走”的顺序，逐渐增加活动量，避免弯腰、扭转腰部动作。

效果：患者已能独立下床活动，无不适，活动耐力逐渐增强。

（三）并发症预防

脑脊液漏观察：密切观察引流液颜色、量、性质，若引流液突然增多且颜色清亮，立即报告医生。保持伤口敷料干燥，避免牵拉引流管。

切口感染预防：保持伤口清洁，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素。术后3天换药时观察切口愈合情况，若出现红肿、渗液及时处理。

下肢深静脉血栓预防：每日评估下肢有无肿胀、疼痛，指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，遵医嘱使用低分子肝素钠。

效果：目前未出现并发症，患者下肢无肿胀，皮肤温度正常。

（四）心理护理

与患者及家属沟通，讲解疾病恢复过程，分享成功案例，增强信心。

鼓励患者表达内心感受，及时解答疑问，缓解焦虑情绪。

效果：患者情绪稳定，能积极配合治疗与护理。

（五）健康指导

饮食指导：进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果，促进伤口愈合及骨质修复。

康复锻炼：术后1个月内避免弯腰、负重、久坐久站，3个月内佩戴腰围活动，6个月内避免剧烈运动。指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、小燕飞等，从简单动作开始，逐渐增加强