臀痈护理个案.docVIP

肛周脓肿（臀痈）患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“肛周持续性疼痛伴发热3天”入院。患者3天前无明显诱因出现肛周持续性胀痛，逐渐加重，坐卧不安，影响睡眠。同时伴有发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战。自行口服“头孢类抗生素”（具体不详）效果不佳，为进一步诊治收入我科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期饮酒史，每日饮酒约2两，持续20年；吸烟史20年，每日约10支。饮食偏辛辣，喜食烧烤、火锅。

体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容。肛周右侧可见一约5cm×4cm大小的红肿硬结，边界不清，触痛明显，皮温升高，无明显波动感。指检：直肠右侧壁可触及一约4cm×3cm大小的质硬包块，触痛剧烈，指套无染血。

辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白（CRP）120mg/L。肛周超声：肛周右侧可见一范围约5.2cm×4.1cm的混合回声包块，边界欠清，内可见点状血流信号，考虑肛周脓肿形成。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉肛周持续性胀痛，NRS评分8分（0-10分制），疼痛剧烈，影响睡眠及日常活动。

体温：入院时体温38.5℃，存在中度发热。

局部症状：肛周右侧红肿、硬结、触