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两个月宝宝开胸手术后护理个案

一、病例摘要

患儿张XX，男，2个月15天，因“发现心脏杂音2月，呼吸急促1周”入院。入院查体：体重4.2kg，身高55cm，呼吸频率52次/分，心率145次/分，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心脏超声提示室间隔缺损（膜周部，直径8mm），左心室增大，肺动脉高压（中度）。完善术前检查后，于入院第5天在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，手术时长120分钟，术中出血约20ml，术后转入心脏重症监护室（CICU）。术后诊断：先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，中度肺动脉高压。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后返回CICU时，心率150次/分，血压75/45mmHg（平均动脉压55mmHg），经皮血氧饱和度（SpO?）94%（FiO?40%）。四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间（CRT）约3秒，中心静脉压（CVP）8cmH?O。

呼吸系统：气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，参数：FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR30次/分，VT6ml/kg），双肺呼吸音对称，未闻及干湿啰音，气道分泌物量少、色清。

神经系统：患儿处于镇静状态（Ramsay评分3分），对疼痛刺激有轻微肢体反应，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。

消化系统：胃肠减压引流出少量咖啡色液体（约5ml），腹部稍膨隆，肠鸣音减弱（1次/分）。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿量约1.2ml/kg/h，尿色淡黄。

伤口与引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；心包、纵隔引流管各1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后2小时引流量约15ml。

（二）心理与家庭支持评估

患儿父母为初产妇，对术后护理知识缺乏，因担心患儿预后出现焦虑情绪，反复询问“孩子什么时候能醒”“会不会有后遗症”。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.低效性呼吸型态：与手术创伤、呼吸机辅助通气有关

术后72小时内顺利脱离呼吸机，呼吸频率维持在30-40次/分，SpO?≥95%（FiO?≤30%）

2.循环功能不稳定：与体外循环后心肌收缩力下降、容量不足有关

术后48小时内心率维持在120-160次/分，血压维持在70-90/40-60mmHg，CRT≤2秒，尿量≥1ml/kg/h

3.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作（气管插管、引流管）有关

住院期间体温正常（≤37.5℃），血常规白细胞计数正常，伤口无红肿渗液，引流液无浑浊

4.疼痛与不适：与手术创伤、有创操作有关

患儿镇静状态下无躁动，Ramsay评分维持在2-4分，面部表情平静

5.父母焦虑：与缺乏术后护理知识、担心预后有关

父母能掌握至少3项居家护理要点，焦虑情绪缓解（HAMA评分从18分降至10分以下）

四、术后护理措施

（一）循环系统护理

血流动力学监测：持续心电监护，每15分钟记录心率、血压、SpO?、CVP，每小时计算尿量。术后6小时内，因患儿CVP降至6cmH?O，四肢末梢转凉，遵医嘱快速输注生理盐水5ml/kg，30分钟后CVP升至8cmH?O，末梢转暖，CRT缩短至2秒。

血管活性药物管理：术后持续泵入多巴胺（5μg/kg/min）、米力农（0.3μg/kg/min）维持心肌收缩力，使用专用静脉通路输注，每小时记录药物剂量、泵速，避免与钙剂、碱性药物同路。

体温管理：患儿术后体温偏低（35.8℃），采用辐射保暖台保暖，设置温度36.5℃，每30分钟监测体温，2小时后体温升至36.8℃，改为暖箱保暖（温度32℃，湿度55%）。

（二）呼吸系统护理

呼吸机参数调整：术后6小时复查动脉血气：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?40mmHg，BE-1mmol/L。遵医嘱逐渐降低FiO?至30%，PEEP维持5cmH?O。术后12小时，患儿自主呼吸逐渐恢复，呼吸机辅助频率降至20次/分，VT维持6ml/kg。

气道管理：每2小时进行密闭式吸痰，吸痰前给予100%FiO?预充氧30秒，吸痰时间≤10秒，动作轻柔。术后8小时吸出少量淡黄色痰液，吸痰后听诊双肺呼吸音清晰。

脱机与拔管：术后24小时，患儿自主呼吸有力，呼吸频率35次/分，SpO?96%（FiO?30%），动脉血气正常。遵医嘱停用镇静剂，评估脱机条件：①FiO?≤30%；②PEEP≤5cmH?O；③自主呼吸频率≤40次/分；④无明显呼吸困难。符合条件后试行脱机，改为鼻导管吸氧（流量1L/min），观察2小时后生命体征平稳，拔除气管插管。

（三）伤口与引流管护理

切口护理：胸骨正中切口每日用聚维酮碘消毒2次，观察切口有无红肿、渗血、渗液。术后3天，切口敷料干燥，无异常分泌物，改为暴露疗法，保持局