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脑梗塞护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

文化程度：大学本科

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

住院天数：21天

入院科室：神经内科

住院号：XXXXXX

联系电话：（患者家属提供）

二、病史摘要

1.主诉

突发右侧肢体无力伴言语不清3小时。

2.现病史

患者于2025年10月15日晨起时无明显诱因出现右侧肢体无力，无法自行站立及行走，伴言语含糊不清，口角向左歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍及大小便失禁。家属发现后立即拨打急救电话，由救护车送入我院急诊。急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区脑梗塞。急诊以“脑梗塞”收入神经内科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

3.既往史

高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/90-100mmHg。

2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g，tid），血糖控制情况不详。

否认冠心病、房颤、高脂血症等病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤及输血史。

否认食物、药物过敏史。

4.个人史

吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟。

饮酒史30年，平均每日饮白酒约100ml，未戒酒。

饮食偏咸、油腻，缺乏运动。

5.家族史

父亲患有高血压、脑梗塞，母亲患有糖尿病。

三、护理评估

1.身体评估

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。

意识状态：神志清楚，精神差，GCS评分15分。

神经系统：

右侧中枢性面舌瘫，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏。

右侧肢体肌力：上肢Ⅱ级，下肢Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。

右侧肢体肌张力增高，左侧正常。

右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

感觉系统：右侧肢体痛觉、温度觉减退。

共济运动：右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

言语功能：言语含糊不清，呈不完全运动性失语，能理解他人语言，但表达困难。

其他系统：

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，右侧肩胛部、骶尾部皮肤完整，无压疮。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

泌尿系统：双肾区无叩痛，膀胱区无膨隆，小便自解。

2.心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍、言语不清，生活自理能力下降，担心预后及给家庭带来负担，表现出焦虑、抑郁情绪。家属对疾病相关知识缺乏了解，存在紧张、担忧心理。

3.辅助检查评估

实验室检查：

血常规：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb130g/L，PLT180×10?/L。

生化检查：GLU8.5mmol/L，TG2.3mmol/L，TC5.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，肝肾功能正常。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，FIB3.0g/L。

影像学检查：

头颅CT：左侧基底节区脑梗塞。

头颅MRI：左侧基底节区急性脑梗塞灶。

颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚，右侧颈动脉可见斑块形成。

心电图：窦性心律，正常心电图。

四、护理诊断

护理诊断

相关因素

躯体活动障碍

与脑梗塞导致右侧肢体肌力下降、肌张力增高有关

语言沟通障碍

与脑梗塞导致语言中枢受损有关

焦虑/抑郁

与肢体活动障碍、言语不清、担心预后有关

有皮肤完整性受损的危险

与肢体活动障碍、长期卧床、营养不良有关

有废用综合征的危险

与肢体活动障碍、缺乏运动有关

知识缺乏

与缺乏脑梗塞疾病相关知识、康复训练知识有关

有受伤的危险

与右侧肢体肌力下降、平衡能力差有关

便秘

与长期卧床、饮食结构不合理、活动减少有关

五、护理计划与实施

1.躯体活动障碍的护理

目标：患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能独立或在协助下进行日常活动。

护理措施：

体位护理：

急性期（发病24-48小时内）：绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以减轻脑水肿。

保持患肢功能位：肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲，拇指对掌；髋关节伸直，膝关节屈曲15°-20°，踝关节背伸90°，足尖向上。可使用垫枕、沙袋等维持肢体位置。

定时翻身、叩背，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

康复训练：

早期康复干预：生命体征平稳后48小时即可开始。

被动运动：由护士或家属协助患者进行右侧肢体各关节的被动屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，每日2-3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。

主动运动：鼓励患者进行左侧