胃癌早期护理个案.docVIP

胃癌早期患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：李某，男性，58岁，已婚，退休教师。

主诉：反复上腹部隐痛2个月，加重伴食欲减退1周。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，无放射痛，未予重视。1周前疼痛加重，伴食欲减退、乏力，体重较前下降约3kg。遂至我院就诊，行胃镜检查提示胃窦部低分化腺癌（T1bN0M0，ⅠB期），病理活检确诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约50g白酒。已戒烟酒1个月。

家族史：父亲因“胃癌”去世。

入院诊断：胃窦部低分化腺癌（ⅠB期）、高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

症状体征：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

营养状况：身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2。血清白蛋白38g/L，血红蛋白120g/L，营养风险筛查（NRS2002）评分3分，存在中度营养风险。

实验室及影像学检查：

血常规：WBC6.8×10?/L，Hb120g/L，PLT210×10?/L。

生化指标：肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

肿瘤标志物：CEA5.2ng/ml（参考值5ng/ml），CA19-918U/ml（参考值37U/ml）。

腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，未见明显外侵及淋巴结肿大。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者得知诊断后出现明显焦虑、恐惧情绪，对手术效果及预后担忧，睡眠质量下降。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。

社会支持：配偶及子女对患者关心备至，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。患者有一定的医学常识，但对胃癌早期治疗及护理知识了解不足。

（三）术前评估

手术耐受性：患者心肺功能良好，ASA分级Ⅱ级，无明显手术禁忌证。

知识掌握程度：对胃癌手术方式、术前准备及术后康复知识缺乏了解。

三、护理问题

基于以上评估，确定以下主要护理问题：

焦虑/恐惧：与担心手术效果、疾病预后及治疗费用有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退及潜在的手术创伤有关。

疼痛：与肿瘤侵犯胃黏膜及手术创伤有关。

知识缺乏：缺乏胃癌术前准备、术后康复及化疗相关知识。

潜在并发症：术后出血、吻合口瘘、感染、深静脉血栓形成等。

四、护理措施

（一）心理护理

建立信任关系：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，鼓励表达内心感受。

信息支持：

向患者及家属详细解释胃癌ⅠB期的预后良好，5年生存率可达80%以上，增强其治疗信心。

介绍手术方式（腹腔镜辅助远端胃癌根治术）的优势（创伤小、恢复快）及成功案例。

说明术后辅助化疗的必要性及可能的不良反应，让患者有心理准备。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与治疗决策。

（二）营养支持护理

术前营养支持：

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜汁等。少食多餐，每日5-6餐。

营养制剂补充：经口补充肠内营养制剂（如安素），每日500kcal，分2-3次服用。

营养监测：每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。

术后营养支持：

早期肠内营养（EEN）：术后24-48小时，在生命体征平稳、胃肠蠕动未恢复前，经鼻肠管缓慢滴注温生理盐水500ml，速度20-30ml/h。如无不适，次日开始滴注肠内营养制剂（如瑞素），初始剂量500ml/d，速度30-50ml/h，逐渐增加至1000-1500ml/d，速度80-100ml/h。

经口进食过渡：术后4-5天，胃肠蠕动恢复（肛门排气）后，可拔除胃管，开始少量饮水。如无腹胀、腹痛等不适，逐渐过渡到流质饮食（米汤、藕粉）→半流质饮食（粥、烂面条）→软食（软饭、蒸蛋）。

饮食原则：循序渐进、少量多餐、细嚼慢咽、避免生冷硬及刺激性食物。

（三）疼痛护理

术前疼痛管理：

评估疼痛程度（采用NRS评分法），如评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或弱阿片类药物（如曲马多）。

指导患者采用分散注意力的方法（如听音乐、看电视）缓解疼痛。

术后疼痛管理：

多模式镇痛：采用静脉自控镇痛（PCIA）联合非药物镇痛。PCIA配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

疼痛评估：术后每4小时评估1次疼痛程度，如NRS评分≥4分，及时调整镇痛方案。

体位护理：协助患者取半坐卧位，减轻腹部张