一例胃癌病人的术后护理个案.docVIP

一例进展期胃癌根治术后患者的个案护理

一、病例概况

患者男性，62岁，因“反复上腹痛3月余，加重伴黑便1周”入院。入院后完善胃镜及病理检查，确诊为胃窦部低分化腺癌（cT3N1M0，ⅢA期）。患者既往有20年高血压病史，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。入院后经多学科团队（MDT）评估，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫+BillrothⅡ式吻合），手术历时180分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带入胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各1根，静脉通路通畅。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

管道情况：胃肠减压管引流出墨绿色胃液约150ml；腹腔引流管引流出淡红色血性液约50ml；导尿管引流出淡黄色尿液约200ml，各管道固定妥善，无扭曲、受压。

切口与疼痛：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；患者主诉切口疼痛，NRS评分6分（中度疼痛）。

营养与代谢：患者术前体重58kg，血清白蛋白35g/L（轻度降低）；术后禁食水，需依赖肠外营养支持。

实验室指标：术后第1天血常规示白细胞计数12.5×10?/L（升高），血红蛋白110g/L（正常下限）；血生化示血钾3.4mmol/L（轻度低钾）。

（二）心理与社会评估

患者因担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、夜间入睡困难；家属对术后护理知识了解不足，但能积极配合医护工作。

三、主要护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、管道刺激有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛NRS评分≤3分。

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估疼痛程度，记录NRS评分及疼痛性质、部位、持续时间。

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），必要时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射（q6hprn）；术后第2天患者疼痛评分降至3分，改为口服塞来昔布胶囊200mg（bid）。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听轻音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；协助患者取半卧位，减轻腹部张力对切口的牵拉；保持病房安静，减少外界刺激。

护理效果：术后第3天患者疼痛NRS评分稳定在2分，可自主翻身及床上活动。

（二）有体液不足的风险：与手术出血、禁食水、引流液丢失有关

护理目标：患者术后7天内维持体液平衡，尿量≥1500ml/d，电解质指标正常。

护理措施：

液体管理：遵医嘱静脉输注复方氯化钠注射液、羟乙基淀粉等晶体及胶体溶液，补充血容量；术后第1天补液量2500ml，其中含钾溶液500ml（纠正低钾血症）。

引流液监测：每小时观察并记录胃肠减压管、腹腔引流管及导尿管的引流量、颜色、性质；若腹腔引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，立即报告医生。

出入量记录：准确记录24小时出入量，包括静脉输液量、引流液量、尿量及呕吐量（若发生）。

电解质监测：术后第1-3天每日复查血生化，根据血钾、血钠结果调整补液方案；术后第2天血钾升至3.8mmol/L，恢复正常。

护理效果：术后第7天患者尿量维持在1800-2200ml/d，电解质指标均在正常范围。

（三）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者术后无切口感染、肺部感染、尿路感染等并发症发生。

护理措施：

切口护理：每日观察切口敷料情况，若有渗血渗液及时更换；术后第3天换药时，切口无红肿、渗液，愈合良好。

管道护理：

胃肠减压管：每日用生理盐水20ml冲洗管道1次，保持通畅；口腔护理2次/日，预防口腔感染。

腹腔引流管：每周更换引流袋2次，严格无菌操作；引流管周围皮肤用碘伏消毒2次/日。

导尿管：术后第3天遵医嘱拔除导尿管，拔管前夹闭尿管训练膀胱功能；拔管后协助患者下床排尿，观察排尿情况。

肺部护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽（每2小时1次）；协助翻身、拍背，促进痰液排出；术后第1天患者咳出少量白色黏痰，无肺部啰音。

营养支持：术后第4天患者肛门排气后，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始少量饮水（50ml/次，q2h）；术后第5天给予肠内营养制剂（瑞素）500ml缓慢滴注（40ml/h），逐渐增加剂量至1000ml/d；术后第7天过渡至流质饮食（米汤、藕粉等）。

护理效果：术后第10天患者无发热、咳嗽等感染症状，切口甲级愈合，顺利拆线。

（四）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及预后有关

护理目标：患者术后1周内焦虑情绪缓解，能主动配合护理工作。

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通30分钟，倾听其诉求，用通俗易懂的语言解释术后恢复过程及注意事项；举例说明同类患者的成功康复案例，增强其信心。