颅脑损伤后遗症护理查房.docVIP

颅脑损伤后遗症护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：45岁住院号：202506123

入院时间：2025年11月15日诊断：颅脑损伤后遗症（右侧肢体偏瘫、认知障碍、言语功能障碍）

现病史：

患者于2025年9月因车祸致重型颅脑损伤，急诊行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU治疗2周，病情稳定后转入康复科。目前患者意识清楚，GCS评分15分，但存在右侧肢体偏瘫（肌力Ⅲ级）、认知障碍（MMSE评分22分，轻度认知损害）及运动性失语（可简单发音，无法完整表达需求）。患者日常生活部分依赖，需协助完成进食、穿衣、洗漱等活动。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

辅助检查：

头颅CT（2025-11-16）：左侧额颞叶脑软化灶形成，脑室系统轻度扩张，中线结构居中。

血常规、肝肾功能、电解质均正常；凝血功能正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：

意识状态：清醒，定向力基本正常（对时间、地点、人物认知准确）。

运动功能：右侧肢体肌力Ⅲ级（可抗重力但不能抗阻力），左侧肢体肌力Ⅴ级；右侧肌张力增高（Ashworth分级Ⅱ级），左侧正常；右侧腱反射亢进，左侧正常；右侧巴氏征阳性。

感觉功能：右侧肢体浅感觉（痛觉、触觉）减退，深感觉（位置觉、振动觉）基本正常。

言语功能：运动性失语，可发出单音节词（如“是”“不”“饿”），无法连贯表达；理解能力尚可，能遵医嘱完成简单指令（如“抬手”“张嘴”）。

日常生活能力（ADL）：

Barthel指数评分：55分（轻度依赖）。具体表现：

进食：需协助固定餐具，可自行用勺子进食（速度慢，易洒落）；

穿衣：需协助穿脱右侧衣袖及裤子，左侧可自行完成；

洗漱：需协助洗脸、刷牙，可自行用健手擦拭面部；

转移：可在辅助下从床到轮椅转移（需一人扶持右侧肢体）；

排便：可自行控制，需协助擦拭；排尿正常。

营养状况：

身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2（正常范围）。

食欲尚可，每日摄入主食约200g，蛋白质约50g，无吞咽困难或呛咳。

皮肤状况：

全身皮肤完整，右侧肩胛部、骶尾部皮肤稍红（Braden评分20分，低风险），无压疮。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者因肢体活动障碍及言语受限，情绪低落，易烦躁，对康复训练存在抵触情绪（如拒绝配合肢体被动活动）。

焦虑自评量表（SAS）评分：58分（轻度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）评分：62分（中度抑郁）。

社会支持：

家属（妻子及1名12岁女儿）每日探视，支持度高，但对患者的情绪变化及康复护理知识了解不足。

患者为个体经营者，担心康复后无法恢复工作能力，经济压力较大。

（三）康复需求评估

患者及家属希望改善右侧肢体活动能力，恢复基本生活自理；

希望提高言语表达能力，能简单交流；

家属需掌握居家康复护理技巧（如肢体功能锻炼、压疮预防等）。

三、护理问题

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫、肌张力增高有关。

语言沟通障碍：与运动性失语有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后、生活方式改变及经济压力有关。

有皮肤完整性受损的风险：与右侧肢体活动受限、长期卧床或坐轮椅有关。

知识缺乏：家属对颅脑损伤后遗症康复护理知识了解不足。

四、护理措施

（一）针对“躯体活动障碍”的护理措施

肢体功能锻炼：

被动运动：每日2次，每次30分钟。协助患者进行右侧肢体各关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）的被动屈伸、旋转活动，每个动作保持10-15秒，避免过度牵拉（防止关节脱位）。

主动运动：指导患者用健手辅助患侧肢体进行主动运动，如右手握弹力球训练握力（每日3组，每组10次）；坐位时练习患侧下肢抬腿（每日3组，每组15次）。

体位摆放：保持良肢位，防止关节挛缩。仰卧位时，右侧肩下垫软枕（使肩关节外展15°-30°），肘屈曲90°，腕背伸30°，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝下垫小枕（使膝关节微屈），踝背伸90°（可穿足托固定）。

康复辅助器具使用：

指导患者使用助行器（四脚助行器）练习站立及行走（需专人陪护），每日2次，每次15分钟；

佩戴足托（夜间持续佩戴），预防足下垂。

日常生活能力训练：

进食训练：提供防滑餐具，指导患者用患手辅助固定碗盘，健手使用勺子进食，逐渐过渡到患手尝试持勺；

穿衣训练：先穿患侧，后穿健侧；先脱健侧，后脱患侧。使用魔术贴代替纽扣，方便穿脱。

（二）针对“语言沟通障碍”的护理措施

言语训练：

发音训练：从单音节词（如“吃”“喝”“走”）开始，指导患者模仿口型，每日3次，每次20分钟；

命名训练：出示日常物品（如杯子、毛巾、手机），让患者说出名称，若无法说出，给予提示（如“这是用来喝水的→杯子”）；

沟通辅助工具：为患者提供图片沟通板（包含“饿了”“渴了”“想上厕所”等常用需求的图片），指导其用手指