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腰麻下行剖腹产术后护理个案

一、患者基本情况

1.一般资料

姓名：李女士

年龄：32岁

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月16日

手术方式：腰麻下行子宫下段剖腹产术

麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）

术后诊断：孕39周+2天，G2P1，LOA，单活胎，胎膜早破，继发性宫缩乏力

2.术前情况

患者因“孕39周+2天，阴道流液1小时”入院。入院后完善相关检查，胎心监护提示胎心基线正常，无明显宫缩。经产科评估，因胎膜早破且继发性宫缩乏力，决定行剖腹产术终止妊娠。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。术前各项实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）均正常。

3.手术过程

手术于2025年10月16日上午9:00开始，采用腰麻方式，麻醉穿刺过程顺利，麻醉效果满意。术中取出一男婴，体重3400g，Apgar评分10分。手术历时约45分钟，术中出血约200ml，生命体征平稳，术后安返病房。

二、术后护理评估

1.生命体征评估

术后返回病房时，患者意识清醒，精神状态良好。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。持续心电监护显示窦性心律，血氧饱和度99%。术后每30分钟监测一次生命体征，2小时后改为每小时一次，均在正常范围内。

2.麻醉恢复情况评估

腰麻术后，患者双下肢感觉及运动功能逐渐恢复。术后1小时，患者主诉双下肢麻木感减轻，可轻微活动脚趾；术后2小时，双下肢感觉基本恢复，可自主抬高下肢；术后4小时，双下肢运动功能完全恢复，可在床上翻身活动。

3.伤口及引流情况评估

伤口：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

引流：留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，术后24小时尿量约1500ml。未放置腹腔引流管。

4.疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为4分（轻度疼痛），主要表现为腹部切口疼痛及宫缩痛。

5.心理状态评估

患者术后情绪稳定，对新生儿的到来感到喜悦，但因担心术后恢复及母乳喂养问题，存在轻微焦虑情绪。

三、护理措施

1.体位管理

术后6小时内：去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。同时，指导患者进行双下肢踝关节屈伸运动及股四头肌收缩运动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。

术后6小时后：协助患者翻身，取半卧位或侧卧位，减轻腹部切口张力，缓解疼痛。鼓励患者在床上适当活动，如翻身、坐起等，逐渐增加活动量。

术后24小时后：协助患者下床活动，首次下床时需有人陪同，防止体位性低血压。下床活动时，指导患者用手轻轻按压腹部切口，减轻疼痛。

2.疼痛控制

药物镇痛：术后遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯。告知患者PCA的使用方法及注意事项，如出现恶心、呕吐等不良反应及时告知医护人员。

非药物镇痛：

分散注意力：指导患者听音乐、与家属聊天等，分散对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解紧张情绪，减轻疼痛。

冷敷：术后24小时内，可在腹部切口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

疼痛评估：每4小时评估一次患者疼痛程度，根据评估结果调整镇痛方案。

3.并发症预防

（1）出血

密切观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、脉搏的变化。观察腹部切口敷料有无渗血、渗液，阴道出血量及颜色、性状。

遵医嘱用药：术后遵医嘱给予缩宫素静脉滴注，促进子宫收缩，减少出血。

活动指导：指导患者避免剧烈活动，防止腹压增加导致切口裂开或出血。

（2）感染

切口护理：保持腹部切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，如敷料渗湿及时更换。观察切口周围有无红肿、硬结、渗液等感染征象。

导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止泌尿系统感染。术后24小时拔除导尿管，鼓励患者多饮水，自行排尿。

口腔护理：术后6小时协助患者漱口，每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

体温监测：每日监测体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。

（3）深静脉血栓形成

体位与活动：鼓励患者早期下床活动，促进下肢血液循环。卧床期间，指导患者进行双下肢踝关节屈伸运动、股四头肌收缩运动及按摩，每日3-4次，每次10-15分钟。

饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。

观察：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化等，如出现异常及时报告医生。

（4）尿潴留

诱导排尿：术后24小时拔除导尿管后，鼓励患者自行排尿。可采用听流水声、热敷下腹部等方法诱导排尿。

协助排尿：如患者排尿困难，协助患者采取舒适体位，如坐起或站立位排尿。

药物治疗：如诱导排尿无效，