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扁桃体术后观察护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日15:00

地点：外科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小王、值班医生赵医生

患者信息：患者男性，12岁，因“反复扁桃体炎伴睡眠呼吸暂停综合征”于昨日（12月27日）在全麻下行双侧扁桃体切除术，术后返回病房。

二、患者病情汇报（责任护士小李）

1.术前情况

主诉：患者近半年来反复出现咽痛、发热，每月发作1-2次，伴夜间打鼾、张口呼吸，严重影响睡眠质量。

查体：双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面充血，无脓性分泌物。

辅助检查：血常规示白细胞计数正常，睡眠监测提示中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（AHI=25次/小时）。

手术过程：手术历时约40分钟，术中出血约20ml，术后安返病房。

2.术后现状

生命体征：体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，能正确回答问题。

伤口情况：口腔内可见双侧扁桃体窝白膜覆盖，无活动性出血，咽部轻度充血。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估为4分（轻度疼痛），患者诉吞咽时疼痛明显。

饮食情况：术后6小时开始进食冷流质饮食（如冰牛奶、果汁），今日已过渡至温凉半流质饮食（如稀粥、烂面条），进食量约为术前的50%。

排尿排便：术后未排便，排尿正常，尿量约800ml/24小时。

心理状态：患者因疼痛和吞咽困难表现出轻微焦虑，担心伤口愈合情况。

三、护理问题及措施讨论

1.疼痛管理

问题：术后咽部疼痛明显，影响进食和睡眠。

措施：

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，每6小时一次，必要时可增加剂量。

非药物止痛：指导患者使用冰袋冷敷颈部（每次15-20分钟，间隔1小时），减轻局部充血水肿；鼓励患者缓慢吞咽冷流质饮食，缓解疼痛。

心理支持：通过聊天、播放音乐等方式转移患者注意力，减轻焦虑情绪。

2.出血预防

问题：术后24小时内为出血高危期，需密切观察。

措施：

体位管理：术后6小时内保持半卧位，减少头部充血；避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口裂开。

饮食指导：严格禁食辛辣、坚硬、过热食物，避免刺激伤口；进食时小口慢咽，防止食物摩擦创面。

病情观察：每小时观察患者口腔分泌物颜色、性质，若出现频繁吞咽动作、面色苍白、血压下降等症状，立即报告医生。

3.饮食护理

问题：吞咽困难导致进食量减少，可能引起营养不良。

措施：

饮食过渡：术后6小时冷流质饮食→术后24小时温凉半流质饮食→术后3-5天软食→术后1周普食，逐步过渡。

营养支持：鼓励患者多进食高蛋白、高热量、易消化食物（如鸡蛋羹、鱼肉粥），必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

口腔护理：每次进食后用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防感染。

4.体温管理

问题：术后低热（37.8℃），可能为吸收热或感染早期表现。

措施：

物理降温：给予温水擦浴、额头冷敷，鼓励患者多饮水，促进散热。

病情监测：每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，遵医嘱给予退烧药（如对乙酰氨基酚），并复查血常规。

感染预防：保持病房空气流通，严格执行无菌操作，避免交叉感染。

四、医生指导意见（赵医生）

伤口愈合：目前白膜覆盖良好，无感染迹象，预计术后5-7天白膜开始脱落，期间需注意避免剧烈运动和用力咳嗽。

疼痛处理：布洛芬可继续使用，但需注意剂量，避免过量导致胃肠道不适。

出血风险：术后24小时内仍需警惕迟发性出血，若患者出现呕血、黑便等症状，立即行喉镜检查。

饮食建议：软食阶段可适当增加食物种类，如豆腐、蔬菜泥等，保证营养均衡。

出院标准：患者体温正常、疼痛缓解、进食良好、无出血迹象，可于术后3-5天出院，出院后需继续软食1周，避免剧烈运动2周。

五、护理计划调整

1.短期目标（术后24-48小时）

疼痛评分降至2分以下。

体温恢复正常。

进食量增加至术前的70%。

2.长期目标（术后3-7天）

伤口无出血、感染，白膜顺利脱落。

患者能独立进食软食，营养状况改善。

掌握术后自我护理知识，如口腔清洁、饮食禁忌等。

六、查房总结

本次查房对患者术后疼痛、出血、饮食等问题进行了全面评估，明确了护理重点。责任护士需密切观察病情变化，落实各项护理措施，尤其是出血预防和疼痛管理。同时，加强患者及家属的健康教育，提高其自我护理能力，促进患者早日康复。

下一步工作：

责任护士每日汇报患者病情，及时调整护理计划。

明日复查血常规，评估感染情况。

组织患者及家属进行术后康复知识讲座，内容包括饮食指导、伤口护理、并发症预防等。

主持人签名：张护士长

记录人签名：小李

日期：2025年12月28日