腰椎术后硬膜外血肿的观察与护理个案.docVIP

腰椎术后硬膜外血肿患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后可缓解。1周前患者腰痛及右下肢放射痛症状加重，行走困难，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1），腰椎管狭窄。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

二、治疗经过

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。术后第2天，患者诉伤口疼痛较前减轻，但仍感右下肢麻木、无力，活动受限。术后第3天，患者突然出现腰部剧烈疼痛，伴右下肢麻木、无力症状加重，不能自主活动，大小便失禁。急查腰椎CT示：腰椎术后硬膜外血肿形成，血肿量约15ml，压迫硬膜囊及神经根。立即在全麻下行“腰椎后路血肿清除术”，手术过程顺利，术中清除血肿约15ml，术后安返病房。术后继续给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、脱水、营养神经等对症支持治疗。

三、观察要点

（一）生命体征观察

术后密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每1小时测量1次，直至生命体征平稳。同时观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等，及时发现休克等并发症的早期迹象。

（二）神经系统症状观察

术后密切观察患者的神经系统症状，包括下肢感觉、运动功能及大小便情况等。每2小时进行1次神经系统评估，记录患者下肢的感觉、运动功能及肌力分级。若患者出现下肢麻木、无力症状加重，或出现大小便失禁等情况，应立即报告医生，并协助医生进行进一步检查和处理。

（三）伤口情况观察

术后密切观察患者伤口的情况，包括伤口敷料是否干燥、有无渗血、渗液等。若发现伤口敷料渗血、渗液较多，应及时更换敷料，并观察伤口有无红肿、疼痛等感染迹象。同时观察患者伤口引流管的通畅情况，记录引流液的颜色、性质及量。若引流液量突然增多或颜色异常，应及时报告医生。

（四）疼痛观察

术后密切观察患者的疼痛情况，采用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，每4小时评估1次。若患者疼痛评分≥4分，应及时给予止痛药物治疗，并观察止痛效果。同时观察患者疼痛的性质、部位、持续时间等，判断疼痛是否与硬膜外血肿形成有关。

四、护理措施

（一）术前护理

心理护理：患者因腰部疼痛及下肢麻木、无力症状，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通，了解患者的心理状态，向患者及家属介绍手术的目的、方法、注意事项等，缓解患者的紧张情绪，增强患者的治疗信心。

术前准备：协助患者完善术前各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。指导患者进行术前禁食、禁水，术前1天进行皮肤准备，术前30分钟给予抗生素预防感染。

（二）术后护理

体位护理：术后患者返回病房后，应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息。6小时后可协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时应保持脊柱在一条直线上，避免扭曲。术后第2天可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到下床活动。

饮食护理：术后6小时可给予患者少量流质饮食，如米汤、菜汤等。待患者胃肠功能恢复后，可逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食应清淡、易消化，富含蛋白质、维生素等营养物质，避免食用辛辣、刺激性食物。

伤口护理：保持伤口敷料清洁、干燥，避免伤口受压。若发现伤口敷料渗血、渗液较多，应及时更换敷料，并观察伤口有无红肿、疼痛等感染迹象。同时观察患者伤口引流管的通畅情况，记录引流液的颜色、性质及量。若引流液量突然增多或颜色异常，应及时报告医生。

疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，护理人员应采用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛药物治疗。同时可采用冷敷、热敷、按摩等方法缓解患者的疼痛症状。

并发症护理

硬膜外血肿：术后密切观察患者的神经系统症状，若患者出现下肢麻木、无力症状加重，或出现大小便失禁等情况，应立即报告医生，并协助医生进行进一步检查和处理。

感染：术后应保持伤口敷料清洁、干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。若患者出现发热、伤口红肿、疼痛等感染迹象，应及时报告医生，并协助医生进行抗感染治疗。

深静脉血栓形成：术后应鼓励患者早期下床活动，促进下肢血液循环。若患者因病情需要长期卧床，应指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩锻炼等，预防深静脉血栓形成。

压疮：术后应保持患者皮肤清洁、干燥，定期翻身，避免局部皮肤长期受压。若患者出现皮肤发红、破损等情况，应及时给予相应的处理。

（三）康复指导

早期康复训练：术后第2