腰椎椎间融合术术后护理查房.docVIP

腰椎椎间融合术术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

床号：骨外科3床

住院号：2025061803

诊断：腰椎管狭窄症（L4/5节段），腰椎退行性病变

手术日期：2025年6月15日

手术方式：腰椎后路椎间融合术（L4/5）+椎弓根螺钉内固定术

查房日期：2025年6月18日（术后第3天）

查房人员：护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX

二、术后病情评估

1.生命体征

体温：36.8℃（术后第1天最高37.8℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/82mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

2.伤口及引流情况

伤口：腰背部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液；切口周围皮肤无红肿、硬结，触痛轻微。

引流管：留置1根负压引流管，引流液呈淡红色，24小时引流量约80ml（术后第1天150ml，第2天100ml）；引流管通畅，固定妥善，无扭曲、受压。

3.疼痛评估

疼痛部位：腰背部切口处、左侧臀部牵涉痛

疼痛评分：采用NRS评分法，静息时3分，翻身或活动时5分

疼痛性质：持续性钝痛，活动时加重

4.神经功能评估

下肢感觉：双下肢皮肤感觉对称，无麻木、减退

运动功能：双下肢肌力Ⅳ级（术前Ⅲ级，术后逐渐恢复），可自主屈伸膝关节、踝关节

反射及病理征：膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征阴性

5.体位与活动情况

体位：术后持续卧硬板床，轴线翻身（每2小时1次），翻身时保持头、颈、躯干成一直线

活动：可在协助下进行直腿抬高训练（每次10-15次，每日3组），未下床活动

6.饮食与排泄

饮食：术后第1天进流质饮食，第2天过渡至半流质，今日改为普食；食欲可，每日饮水量约1500ml

排泄：术后未排便（予乳果糖口服液10ml口服，每日1次）；小便自解通畅，无尿频、尿急

7.心理状态

患者对术后恢复存在焦虑，担心下床活动后病情加重；对康复锻炼的方法及进度不明确

8.实验室检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（术后第1天12.5×10?/L），血红蛋白115g/L

生化：肝肾功能、电解质正常

三、护理问题及护理措施

1.疼痛：与手术创伤、组织水肿有关

护理目标

护理措施

效果评价

患者疼痛评分≤3分，舒适感增加

1.评估疼痛程度、性质及诱发因素，每日记录NRS评分

2.指导患者采用放松疗法（深呼吸、听音乐）

3.遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次

4.保持病室安静，减少外界刺激

术后第3天静息时疼痛评分3分，活动时5分（较术前减轻）

2.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、翻身不当有关

护理目标

护理措施

效果评价

患者皮肤完整，无压疮发生

1.每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作

2.保持床单位清洁、干燥、平整，避免碎屑刺激

3.按摩骨隆突处（骶尾部、足跟），每日2次

4.指导患者进行四肢主动活动，促进血液循环

皮肤完整，无压疮迹象

3.焦虑：与担心术后恢复、缺乏康复知识有关

护理目标

护理措施

效果评价

患者焦虑情绪缓解，能主动配合康复训练

1.耐心解释术后恢复过程，介绍成功案例

2.演示轴线翻身、直腿抬高训练的正确方法，鼓励患者参与

3.及时反馈康复进展（如肌力恢复情况）

4.鼓励家属陪伴，给予心理支持

患者焦虑情绪减轻，能主动询问康复锻炼方法

4.知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理目标

护理措施

效果评价

患者及家属掌握术后康复知识及自我护理方法

1.发放康复手册，讲解卧床期间的体位要求、翻身方法

2.示范直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼的动作要点

3.指导饮食调整（多进食高蛋白、高纤维食物）

4.告知下床活动的时间及注意事项

患者能复述轴线翻身及直腿抬高训练的方法

5.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染

护理目标

护理措施

效果评价

患者未发生并发症

1.观察双下肢有无肿胀、疼痛，每日测量腿围

2.指导患者进行踝泵运动（每次10分钟，每日4组）

3.鼓励深呼吸、有效咳嗽，协助拍背（每日3次）

4.保持尿道口清洁，多饮水，避免憋尿

双下肢无肿胀，肺部听诊无啰音，小便通畅

四、康复训练指导

1.早期训练（术后1-3天）

直腿抬高训练：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢至30-40°，保持5-10秒后缓慢放下；双下肢交替进行，每次10-15次，每日3组。

踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持3秒，每次10分钟，每日4组。

2.中期训练（术后4-7天）

腰背肌功能锻炼：

五点支撑法：仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，使腰背部离开床面，保持5秒后放下，每次10-15次，每日2组。

三点支撑法：仰卧位，双足、头部支撑床面，使腰背部离开床面，适用于五点支