肾基石术后护理查房.docVIP

经皮肾镜碎石取石术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

床号：泌尿外科3床

住院号：20250612345

诊断：左肾多发结石（鹿角形结石），左肾积水（中度）

手术方式：经皮肾镜碎石取石术（PCNL）

手术日期：2025年12月15日

术后天数：3天

简要病史：

患者因反复左侧腰背部胀痛1年余，加重伴肉眼血尿1周入院。入院后完善相关检查，KUB+IVP示左肾多发结石，最大约2.5cm×3.0cm，呈鹿角形，左肾中度积水。CTU提示左肾下盏、肾盂多发结石，肾皮质变薄。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。于2025年12月15日在全麻下行经皮肾镜碎石取石术，术中留置左肾造瘘管一根（F16），双J管一根。术后安返病房，生命体征平稳。

目前病情：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。

症状体征：患者主诉伤口轻微疼痛，NRS评分2分，可耐受。无明显腰背部胀痛，无肉眼血尿，无发热、寒战。左肾造瘘管引流通畅，引流液呈淡红色，量约150ml/24h。双J管位置固定，尿道口无明显分泌物。

实验室检查：血常规：WBC6.5×10^9/L，Hb120g/L；尿常规：红细胞（+），白细胞（-）；肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L。

护理措施：持续心电监护，低流量吸氧（2L/min），左肾造瘘管妥善固定并保持通畅，每日更换引流袋，尿道口护理每日2次，遵医嘱给予抗生素预防感染，止痛药物按需使用，指导患者床上活动及饮食。

二、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感增加。

护理措施：

评估疼痛：采用NRS评分法，每4小时评估一次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位或健侧卧位，避免压迫手术侧腰部。肾造瘘管引流不畅时，可适当调整体位，但动作应轻柔，避免牵拉引流管。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类药物（如哌替啶），观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐、聊天等分散注意力的方法，缓解疼痛。必要时可给予局部冷敷或热敷（术后48小时内冷敷，48小时后热敷）。

引流管护理：保持肾造瘘管及双J管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液颜色、性质及量，若引流液突然减少或出现血性液增多，应及时报告医生。

（二）有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者体温正常，血常规及尿常规正常，无感染征象。

护理措施：

监测体温：每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，应及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

引流管护理：

肾造瘘管：妥善固定，避免牵拉，保持引流袋低于腰部水平，防止逆行感染。每日更换引流袋，严格无菌操作。观察引流液颜色、性质及量，若引流液浑浊、有异味，提示可能感染，应及时送检。

双J管：指导患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少细菌滋生。避免剧烈运动及憋尿，防止双J管移位或刺激尿路。

尿道口护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，保持尿道口清洁干燥。观察尿道口有无红肿、分泌物，若有异常及时处理。

抗生素应用：遵医嘱按时给予抗生素，观察药物疗效及不良反应。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。

（三）有出血的危险：与手术创面渗血、引流管刺激有关

护理目标：患者生命体征平稳，引流液颜色逐渐变淡，无活动性出血。

护理措施：

监测生命体征：持续心电监护，密切观察血压、心率、呼吸及血氧饱和度变化，每30分钟记录一次，若出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克征象，应立即报告医生。

观察引流液：密切观察肾造瘘管引流液颜色、性质及量，若引流液呈鲜红色且量持续增多（100ml/h），提示可能有活动性出血，应及时报告医生，并做好急诊手术准备。

体位与活动：术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动及翻身过猛。24小时后可适当床上活动，如翻身、四肢活动，但应避免腰部用力。术后3-5天可下床活动，但应避免弯腰、提重物等动作。

饮食护理：指导患者进食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止腹压增高引起出血。

药物应用：遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸），观察药物疗效及不良反应。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及引流管护理知识

护理目标：患者及家属能掌握术后康复知识及引流管护理方法。

护理措施：

健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍经皮肾镜碎石取石术的相关知识，包括手术目的、术后注意事项、引流管的重要性及