胸闷气短护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并肺部感染致胸闷气短个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气短10余年，加重伴咳嗽、咳痰3天。

既往史：

高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病史15年，口服二甲双胍（0.5gtid）联合胰岛素（甘精胰岛素12Uqn），空腹血糖控制在7-8mmol/L。

慢性心力衰竭（CHF）病史10年，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级，长期服用呋塞米（20mgqd）、螺内酯（20mgqd）、美托洛尔（25mgbid）、缬沙坦（80mgqd）。

现病史：

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，伴胸闷、气短明显加重，稍活动即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，无胸痛、咯血。自行增加呋塞米剂量后症状无缓解，遂来院就诊。

入院查体：

T：37.8℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：150/95mmHg，SpO?：90%（未吸氧）。

神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈。

双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

腹软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，双下肢中度凹陷性水肿。