医院用冠心病护理个案.docVIP

冠心病心绞痛合并2型糖尿病患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸骨后闷痛3年，加重伴心悸1周。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，未规律诊治。1周前因劳累后上述症状加重，发作频率增加至每日2-3次，伴心悸、乏力，无放射痛及大汗，遂来我院就诊。门诊心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心内科。

既往史：

2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。

高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服药。

否认药物过敏史。

体格检查：

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：150/95mmHg。

身高172cm，体重78kg，BMI：26.3kg/m2（超重）。

心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。

辅助检查：

实验室检查：

血常规：Hb135g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L。

生化：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L；肝肾功能正常。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）均正常。

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心脏超声：左心室舒张功能减退，EF62%。

冠脉CTA：前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄50%。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

2型糖尿病

高血压病2级（很高危）

血脂异常

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：胸骨后闷痛，NRS评分4-6分，与活动、情绪激动相关。

血糖控制：长期血糖控制不佳，存在糖尿病并发症风险。

血压控制：血压未达标，增加心血管事件风险。

血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、LDL-C升高，HDL-C降低，为冠心病高危因素。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病认知不足，因症状加重产生焦虑情绪，担心病情进展。

社会支持：配偶及子女关心患者，但患者退休后社交活动减少，缺乏运动伙伴。

经济状况：医保覆盖良好，无明显经济压力。

（三）生活方式评估

饮食：喜食高油、高盐、高糖食物，每日食盐摄入量约10g，蔬菜、水果摄入不足。

运动：日常活动量少，每周运动时间＜1小时。

吸烟饮酒：无吸烟史，偶有饮酒（每周1-2次，每次约50g白酒）。

用药依从性：降糖药、降压药未规律服用，对疾病重视程度不够。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

血糖控制不佳：与饮食控制不当、药物依从性差有关。

血压控制不佳：与药物依从性差、缺乏健康生活方式有关。

焦虑：与疾病知识缺乏、担心病情进展有关。

知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿病、高血压的疾病管理知识。

潜在并发症：心肌梗死、心力衰竭、低血糖、糖尿病足等。

四、护理目标

患者胸痛症状缓解，发作频率减少至每周＜1次。

患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。

患者血压控制在＜130/80mmHg。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者掌握冠心病、糖尿病、高血压的自我管理知识和技能。

患者未发生心肌梗死、低血糖等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与活动：

急性期卧床休息，减少心肌耗氧量。

缓解期指导患者进行适度运动，如散步、太极拳等，运动强度以不引起胸痛为宜，每次30分钟，每周5次。

药物护理：

遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应（如头痛、低血压）。

给予β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid），监测心率（维持在55-60次/分）和血压。

给予钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片30mgqd），缓解冠脉痉挛。

病情观察：

密切监测心电图变化，观察ST-T段动态改变。

监测心肌酶谱，警惕心肌梗死发生。

记录胸痛发作时间、部位、性质、诱因及缓解方式。

（二）血糖管理

饮食指导：

制定个体化饮食方案，每日总热量控制在1800-2000kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。

减少精制糖、高油食物摄入，增加膳食纤维（每日25-30g）。

定时定量进餐，避免暴饮暴食。

运动指导：

选择有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟。

运动时间选择在餐后1-2小时，避免