直肠癌造瘘术后护理个案.docVIP

直肠癌造瘘术后护理个案报告

一、病例介绍

患者李建国，男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”于2025年10月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可。入院后完善相关检查，电子结肠镜示直肠距肛门5cm处可见一菜花样肿物，病理活检提示低分化腺癌。腹部增强CT未见远处转移。经多学科会诊（MDT）讨论后，于2025年10月20日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Miles术），术中行乙状结肠永久性造瘘，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与造瘘口：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；造瘘口位于左下腹麦氏点附近，肠管色泽红润，直径约3cm，无水肿、缺血或坏死表现，造瘘口周围皮肤完整。

引流管：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml；留置导尿管1根，尿液清亮，尿量约200ml/h。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为6分，造瘘口周围有轻微坠胀感。

实验室检查：术后第一天血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L；血糖6.8mmol/L（空腹）。

（二）心理社会评估

患者对造瘘口存在明显的恐惧和焦虑情绪，担心造瘘口护理困难、影响日常生活及社交活动，表现为沉默寡言、不愿正视造瘘口。家属对造瘘口护理知识缺乏，但表示愿意积极配合护理。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口及造瘘口刺激有关。

焦虑：与担心造瘘口影响生活质量有关。

知识缺乏：缺乏造瘘口护理相关知识。

潜在并发症：造瘘口周围皮肤损伤、造瘘口狭窄、感染、便秘或腹泻等。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，能主动参与造瘘口护理。

患者及家属掌握造瘘口护理的基本方法和技巧。

患者住院期间无并发症发生。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为芬太尼，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后4小时评估疼痛评分降至4分，术后24小时调整为口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时一次），疼痛评分维持在2-3分。

非药物镇痛：指导患者采取半卧位，减轻腹部张力；使用腹带适当固定腹部，减少切口牵拉；通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

（二）心理护理

心理支持：护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者解释造瘘口的必要性和安全性，介绍成功案例，增强其信心。

家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与造瘘口护理的学习过程，让患者感受到家庭的温暖。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解焦虑情绪。

（三）造瘘口护理

1.造瘘口观察与评估

颜色与形态：每日观察造瘘口肠管颜色，正常为红润有光泽，若出现苍白、暗红或紫黑色，提示血运障碍，需立即报告医生。

排便情况：术后2-3天开始有少量粪便排出，指导患者及家属观察粪便的性状、量及次数，正常粪便为成形软便，若出现稀水样便或干结便，及时调整饮食。

周围皮肤：每日检查造瘘口周围皮肤有无红肿、破损、湿疹等，保持皮肤清洁干燥。

2.造瘘袋更换技术

操作前准备：准备造瘘袋（一件式透明造瘘袋）、皮肤保护粉、防漏膏、生理盐水、棉签、剪刀等用物。向患者解释操作过程，协助患者取平卧位或左侧卧位。

操作步骤：

撕离旧造瘘袋：一手固定造瘘口周围皮肤，另一手缓慢撕离造瘘袋，避免损伤皮肤。

清洁造瘘口及周围皮肤：用生理盐水棉签轻轻擦拭造瘘口及周围皮肤，去除粪便残留，待皮肤干燥。

测量造瘘口大小：用造瘘袋附带的测量尺测量造瘘口直径，根据测量结果裁剪造瘘袋底盘，裁剪直径应比造瘘口大2-3mm。

涂抹皮肤保护剂：在造瘘口周围皮肤涂抹薄薄一层皮肤保护粉，用棉签轻轻擦拭均匀，再涂抹防漏膏，形成保护屏障。

粘贴新造瘘袋：撕去造瘘袋底盘的保护纸，将造瘘袋对准造瘘口，轻轻按压底盘边缘，确保粘贴牢固，排出袋内空气。

操作后指导：告知患者造瘘袋充满1/3-1/2时应及时更换，避免过重牵拉造瘘口；透明造瘘袋便于观察粪便情况，建议术后早期使用，后期可根据需求更换不透明造瘘袋。

3.饮食指导

术后早期饮食：术后6小时禁食禁饮，术后第一天开始进流质饮食（如米汤、菜汤），每次50-100ml，每日5-6次；术后第三天过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），术后一周逐渐恢复普通饮食。

饮食原则：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒）、产气食物（如豆类、洋葱、红薯）