河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座.pptxVIP

河南省表格式护理文书书写

基本要求和格式

护理部

年8月17日

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第1页

卫生部《关于印发病历书写基本规范通知》（卫医政发[]11号）

卫生部《年优质护理示范工程活动方案》卫办医政发【】13号文

《关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政发[]7号）

豫卫医〔〕107号文《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》.5.27

豫卫医〔〕106号文《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》.5.27

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第2页

卫生部《年优质护理示范工程活动方案》卫办医政发【】13号文

《关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政发[]7号）提到：

取消无须要护理文书书写，简化护理文书，采取表格化护理文书，临床护士天天书写护理文书时间不超出半个小时。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第3页

卫生部下发《病历书写规范》（卫医政发[]11号）要求,我院护士需要填写护理文书包含:体温单、医嘱单、病程统计中手术清点统计和病危病重患者护理统计。

即取消原来要求普通护理统计。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第4页

普通护理统计（二级、三级护理）书写入院统计和出院小结

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第5页

《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门急诊手册、检验或检验单外一律使用A4大小

同一页中假如修改超出3处或累计超出10个字应重新书写。

（医嘱不得涂改，内容应该准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，详细到分钟。）

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第6页

年纪在1月以内者统计至天，在1岁以下者统计至月或几个月零几天，7岁以内者统计至岁或几岁零几个月，7岁以上者统计为岁。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第7页

护理文书书写基本要求

护理文书是病历资料主要组成部分，是护士在护理活动中对取得客观资料进行归纳、分析、整理形成文字统计。包含体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理统计单、手术护理统计单等。基本要求：

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第8页

护理文书书写基本要求

1、护理文书书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。

2、护理文书应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

3、护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第9页

护理文书书写基本要求

4、书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第10页

一、体温单（格式见附件1）

体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况，内容包含患者姓名、性别、年纪、科室、床号、入院日期、诊疗（诊疗发生变更时，在续页上填写变更后诊疗）、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第11页

㈠体温单书写要求

书写注意事项：

新入院患者体温、脉搏和呼吸每日最少统计2次，如住院3天后无异常改变改为每日统计一次。发烧时体温、脉搏和呼吸每日统计4次，体温正常3天后改为每日统计一次。血压于入院时统计一次，后依据医嘱和病情需要测量统计。体重每七天统计一次，如有特殊情况应加以注明。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第12页

㈠体温单书写要求

1.体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（医院要求用蓝黑）、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清楚。患者诊疗发生变更时，在续页上填写变更后诊疗。

2.在体温单40～42℃之间顶格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写详细时间外，其余时间均采取24小时制，准确到分。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第13页

㈠体温单书写要求

3.体温单每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座

第14页

㈠体温单书写要求

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑（医院要求用蓝黑）、碳素墨水笔填写。

5.手术后日数连续填写14天，用红色笔填写。