尿毒症潜在护理个案.docVIP

慢性肾脏病5期（尿毒症期）患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者王某，男性，58岁，已婚，退休工人。因“反复双下肢水肿伴乏力1年，加重1周”入院。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗，血压控制情况不详；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力、食欲减退，未予重视。1周前上述症状加重，伴胸闷、气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神差，面色晦暗，贫血貌。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查：血常规：血红蛋白78g/L，红细胞计数2.6×1012/L，白细胞计数6.8×10?/L，血小板计数150×10?/L。肾功能：血肌酐860μmol/L，尿素氮28mmol/L，尿酸560μmol/L。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010。肝功能、血脂、凝血功能等未见明显异常。心电图：窦性心律