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乡镇卫生院老年人健康管理诊疗方案

为切实提升乡镇老年人健康管理服务质量，构建“预防-诊疗-康复-随访”全周期健康管理模式，结合《国家基本公共卫生服务规范》及乡镇老年人健康特点，制定本方案。方案聚焦65岁及以上常住老年人（居住满6个月及以上），以“早发现、早干预、早控制”为核心，通过标准化评估、个性化干预及动态化随访，降低慢性病负担，改善生活质量。

一、组织架构与职责分工

成立由乡镇卫生院院长任组长的老年人健康管理领导小组，统筹协调公共卫生科、全科诊室、护理部、中医药服务科及村卫生室（社区卫生服务站）等多部门协作。具体职责如下：

1.公共卫生科：负责健康档案动态管理，每年1月完成辖区65岁及以上老年人底数摸排（通过户籍系统、村（居）委会登记、家庭医生签约台账比对），建立电子健康档案并更新基本信息（含联系方式、居住情况、主要照护人等）；制定年度健康管理计划，组织健康体检与数据汇总分析。

2.全科诊室：承担健康评估与诊疗核心任务，配备2名以上经过老年医学培训的全科医生，负责对体检异常、主动就诊及随访中发现健康问题的老年人进行综合评估，制定个性化诊疗方案，指导合理用药。

3.护理部：组建由主管护师牵头的居家护理团队，针对失能/半失能、独居或行动不便老年人，提供上门护理服务（如压疮预防、管路维护、康复训练指导），并参与健康评估中的日常生活能力（ADL）量表初筛。

4.中医药服务科：