护理文书书写质量考核标准.docxVIP

护理文书书写质量考核标准

护理文书是护理人员在临床护理工作中，根据相关法律法规、行业规范及诊疗护理实际，对患者的健康状况、护理措施、诊疗配合、病情变化及转归等情况进行的客观、真实、准确、完整、及时的文字记录。它不仅是临床护理工作的重要组成部分，是反映护理质量和专业水平的核心载体，也是医疗纠纷处理、医疗质量评价、护理教学科研、医保结算及法律诉讼的重要依据。

为进一步规范我院（机构）护理文书书写行为，强化护理人员的法律意识、责任意识和质量意识，统一护理文书书写标准，提升护理文书书写质量，规避护理风险，保障医疗护理安全，维护医患双方的合法权益，结合当前国家卫生健康委员会、国家中医药管理局相关最新规范（《病历书写基本规范》《护理文书书写基本要求》）及临床护理工作实际，广泛借鉴国内先进医疗机构的管理经验，特制定本护理文书书写质量考核标准。

本标准适用于我院（机构）所有从事临床护理工作的护理人员，包括注册护士、专科护士、进修护士、实习护士（实习护士文书需经带教老师审核签字后生效，考核结果纳入带教质量评价）；涵盖临床所有科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、手术室、供应室、康复科、老年病科、精神科等）的各类护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、消毒供应中心相关记录单、康复护理记录单、精神科护理记录单等。

本标准坚持“客观真实、准确完整、及时规范、重点突出、逻辑清