肝胆病的中医护理诊断及个案.docVIP

肝郁脾虚型慢性乙型肝炎合并脂肪肝个案护理

一、病例资料

患者基本信息：李某，男，45岁，公司高管，身高175cm，体重88kg，BMI28.7（肥胖）。

主诉：反复右胁胀痛3年，加重伴乏力、食欲不振1周。

现病史：患者3年前体检发现乙肝表面抗原阳性，未规律治疗。近1年因工作压力大、频繁应酬，出现右胁胀痛，劳累后加重，伴口苦、腹胀、大便溏薄（每日2-3次）。1周前因熬夜加班后症状加重，遂来我院就诊。

既往史：无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。

中医四诊：

望诊：面色晦暗，巩膜无黄染，舌淡胖、边有齿痕，苔白腻。

闻诊：语声略低，无特殊气味。

问诊：右胁胀痛，喜按，纳差，乏力，大便溏薄，小便清长，睡眠差（易醒）。

切诊：脉弦细。

辅助检查：

肝功能：ALT85U/L，AST62U/L，GGT110U/L，总胆红素正常。

乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+）。

腹部B超：肝脏包膜欠光滑，实质回声增粗，前场增强、后场衰减（提示脂肪肝），胆囊壁毛糙。

中医诊断：胁痛（肝郁脾虚证）

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎（非活动期）；非酒精性脂肪性肝病。

二、中医护理诊断分析

根据患者症状、体征及中医辨证，结合《中医护理常规》，确立以下护理诊断：

（一）疼痛：胁痛（肝郁气滞，脉络失和）

相关因素：情志不舒（工作压力大）、饮食不节（高脂饮食）导致肝气郁结，