幽门梗阻的术前护理个案.docVIP

幽门梗阻的术前护理个案.doc

幽门梗阻术前护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休工人

入院时间：2025年11月15日

入院科室：胃肠外科

主诉：反复上腹胀痛伴呕吐1月余，加重3天。

既往史：2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍缓释片（0.5g，bid），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L；否认高血压、冠心病、肝炎、结核等病史；无手术及外伤史；无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，平均10支/日，已戒烟5年；偶饮酒，量少；无不良饮食习惯，喜食辛辣、油腻食物。

家族史：父亲患胃癌去世，母亲体健，否认家族遗传性疾病史。

二、病情评估

（一）现病史

患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后腹痛稍缓解。近3天症状加重，每日呕吐2-3次，每次量约500ml，无法进食，体重较前下降5kg，伴乏力、口渴。门诊以“幽门梗阻”收入院。

（二）体格检查

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥。

腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；振水音（+）；肠鸣音减弱，约2次/分。