腹腔镜术后中医护理个案.docVIP

胆囊结石腹腔镜术后中医护理个案

一、病例资料

患者，女，45岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，伴肩背部放射痛，进食油腻食物后加重，无恶心呕吐、发热寒战等症状，未予系统治疗。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，遂至我院就诊。腹部超声提示：胆囊结石（多发，最大直径约1.2cm），胆囊壁增厚毛糙。诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，于2025年11月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）一般情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

术后状态：神志清楚，精神尚可，切口敷料干燥，无渗血渗液，腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（1-2次/分），未排气排便。

心理状态：患者对术后恢复存在一定焦虑，担心切口愈合及饮食限制。

（二）中医四诊评估

望诊：面色略白，舌淡红，苔薄白。

闻诊：语声清晰，无特殊气味。

问诊：术后腹部胀满不适，偶有嗳气，口干不欲饮，大便未解。

切诊：脉弦细。

（三）辨证分型

根据中医辨证，患者术后气血亏虚，气机不畅，兼夹湿浊，属气血两虚，肝郁气滞证。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤、气滞血瘀有关。

腹胀：与术后胃肠功能未恢复、气机不畅有关。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后中医康复及饮食调护知识。

潜在并