肺癌肝硬化病人护理个案.docVIP

肺癌合并肝硬化病人护理个案

一、病例介绍

基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴乏力、腹胀1月余”入院。患者既往有乙肝肝硬化病史10年，规律服用抗病毒药物（恩替卡韦），未定期复查肝功能及肝脏影像学。1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带少量血丝，伴进行性乏力、食欲减退及腹胀，体重下降约5kg。入院后完善相关检查：

胸部CT：右肺上叶占位性病变（约3.5×4.0cm），考虑肺癌，伴纵隔淋巴结肿大。

肝脏MRI：肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水。

实验室检查：

血常规：血红蛋白92g/L，血小板65×10?/L，白细胞3.2×10?/L（三系减少）。

肝功能：白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）110U/L，凝血酶原时间（PT）16秒（延长）。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）120ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常。

病理活检（经皮肺穿刺）：右肺腺癌（ⅢB期）。

诊断

右肺腺癌（ⅢB期，不可手术）；

乙肝肝硬化失代偿期（Child-PughB级）；

门静脉高压症（脾功能亢进、腹水）；

贫血（中度）。

治疗方案

肺癌：因肝功能储备差，无法耐受铂类化疗，予靶向治疗（奥希替尼）联合免疫治疗（帕博利珠单抗）。

肝硬化：保肝（多烯磷脂酰胆碱）、利尿（螺内酯+呋塞米）、补充白蛋白、预防感染（头孢类抗生素）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统

咳嗽频繁，咳白色黏痰，偶带血丝，活动后气促（平地步行50米即出现），血氧饱和度（SpO?）静息状态下92%，活动后降至88%。

肺部听诊：右肺上叶呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音。

消化系统

腹胀明显，腹围85cm，移动性浊音阳性（少量腹水），食欲差（每日进食约300g），偶有恶心，无呕吐。

皮肤黏膜：面色晦暗，可见肝掌及蜘蛛痣，双下肢轻度水肿。

血液系统

三系减少：贫血貌（面色苍白、乏力），皮肤黏膜无出血点，但存在出血风险（血小板低、凝血功能异常）。

营养状况

体重指数（BMI）17.2kg/m2（消瘦），白蛋白28g/L（低蛋白血症），提示严重营养不良。

（二）心理社会评估

患者得知肺癌诊断后情绪低落，对治疗信心不足，担心靶向药物及免疫治疗的副作用（如皮疹、腹泻、肝功能恶化），同时因肝硬化病史长期焦虑，存在“双重疾病打击”的心理压力。

家属支持良好，但对疾病预后及护理知识缺乏了解，存在照护负担。

（三）治疗相关风险评估

风险类型

评估结果

风险等级

出血风险

血小板低、凝血功能异常

高

感染风险

免疫力低下、腹水

高

肝性脑病风险

肝功能异常、血氨未监测

中

靶向/免疫副作用

皮疹、腹泻、免疫性肝炎

中

三、护理问题

气体交换受损：与肺癌导致肺组织受压、肺功能下降有关。

体液过多：与肝硬化腹水、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、肝硬化消化吸收障碍有关。

有出血的危险：与血小板减少、凝血功能异常有关。

焦虑：与疾病预后不确定、双重疾病打击有关。

知识缺乏：与对肺癌靶向/免疫治疗及肝硬化护理知识不了解有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位与氧疗

卧床休息时抬高床头30°~45°，指导患者进行腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），改善肺通气。

持续低流量吸氧（2L/min），监测SpO?，维持在90%以上；活动时可适当提高氧流量至3L/min。

呼吸道管理

指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽），必要时予振动排痰仪辅助排痰（每日2次），保持呼吸道通畅。

观察痰液颜色、性质及量，若出现痰中带血增多或咯血，立即报告医生并予止血处理（如垂体后叶素）。

活动管理

制定个体化活动计划：从床上活动（翻身、坐起）逐渐过渡到床边站立、室内步行（每次5~10分钟，每日2次），避免劳累诱发呼吸困难。

（二）体液过多的护理

饮食与液体管理

限制钠摄入（每日＜2g），避免食用腌制食品、罐头等；限制液体摄入（每日＜1500mL），记录24小时出入量。

遵医嘱补充白蛋白（每周2~3次，每次10g），提高胶体渗透压，减少腹水生成。

用药护理

严格遵医嘱使用利尿剂（螺内酯40mgbid+呋塞米20mgbid），观察利尿效果（每日体重减轻0.5~1kg为宜），避免过度利尿导致电解质紊乱（如低钾血症）。

监测血钾、血钠水平，若出现低钾（＜3.5mmol/L），予口服补钾（氯化钾缓释片）或静脉补钾。

皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软衣物，避免搔抓皮肤（因肝硬化患者皮肤瘙痒、易破损）；定时翻身（每2小时1次），预防压疮。

（三）营养失调的护理

饮食指导

给予高蛋白、高热量、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），每日蛋白质摄入量1.0~1.2