神经外科术后一般护理个案.docVIP

颅脑损伤术后一例个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，48岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压156/92mmHg；格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝；头部可见约6cm不规则裂伤，伤口渗血明显，右侧外耳道有血性液体流出。急诊头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜外血肿（量约80ml），左侧颞叶脑挫裂伤，颅骨骨折，蛛网膜下腔出血。

入院后立即完善术前准备，于当日14:30在全麻下行“左侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术时长约3小时，术中出血约600ml，输注红细胞悬液2U。术后转入神经外科ICU，予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O）、脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8h）、预防感染（头孢曲松钠2gq12h）、营养神经（甲钴胺0.5mgimqd）等治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

意识与瞳孔：深度昏迷，GCS6分，双侧瞳孔不等大，提示颅内压增高、脑疝可能。

生命体征：血压偏高，脉搏、呼吸增快，符合颅内压增高的代偿期表现。

伤口与出血：头部裂伤伴活动性出血，右侧外耳道血性液体提示颅底骨折（脑脊液耳漏可能）。

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