肢体功能护理个案.docVIP

肢体功能障碍患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月20日

主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因突发右侧肢体无力、言语不清，就诊于当地医院，诊断为“急性脑梗死（左侧基底节区）”，予溶栓、抗血小板聚集、改善循环等治疗后症状稍缓解，但右侧肢体仍无法自主活动，需家人协助翻身、进食。3天前因家属护理不当，患者右侧肩关节出现疼痛，活动时加重，遂转诊至本院康复科进一步治疗。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。无药物过敏史。

家庭支持：配偶健在，育有1子1女，子女均在外地工作，主要由配偶照顾。家庭经济状况一般，居住环境为老旧小区一楼，无电梯，室内无扶手等辅助设施。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，空腹血糖9.2mmol/L。

神经系统：神志清楚，精神尚可，言语欠流利（Broca失语），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力：上肢1级（仅见肌肉轻微收缩，无关节活动），下肢2级（肢体可在床面平移，无法对抗重力）；右侧肢体肌张力增高（Ashworth分级Ⅱ级）；右侧肱二头肌、膝腱反射亢进；右侧病理征（+）。左侧肢体肌力、肌张力正常。

并发症评估：

右侧肩关节压痛明显，被动活动范围受限（前屈90°，外展60°），考虑肩手综合征早期；

骶尾部皮肤完整，无红肿、破溃，但患者长期卧床，Braden压疮风险评分12分（中度风险）；

双肺呼吸音清，无啰音；膀胱叩诊无尿潴留，大便2-3天1次，质硬。

ADL能力：采用Barthel指数评分，得分20分（极重度依赖），具体表现为：

进食：需完全协助；

穿衣：需完全协助；

洗澡：需完全协助；

转移：需2人协助；

如厕：需协助脱衣、擦拭；

行走：无法独立行走。

（二）心理-社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪、言语障碍，无法独立完成日常活动，逐渐出现焦虑、抑郁情绪：表现为沉默寡言，对治疗缺乏信心，拒绝配合康复训练；担心给家人带来负担，常暗自流泪。配偶因长期照顾体力透支，且对康复护理知识缺乏了解，存在护理压力大、焦虑等问题。家庭支持系统虽存在，但子女不在身边，无法提供实时帮助。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、营养状况不佳有关。

焦虑/抑郁：与肢体功能障碍、言语沟通困难、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏脑梗死恢复期康复护理、并发症预防（如肩手综合征、压疮）的相关知识。

营养失调：低于机体需要量：与进食困难、糖尿病饮食控制不当有关。

有受伤的风险：与右侧肢体肌力下降、平衡能力丧失有关。

四、护理措施

（一）针对“躯体活动障碍”的护理

核心目标：促进肢体功能恢复，预防肌肉萎缩、关节挛缩，改善ADL能力。

良肢位摆放：

仰卧位：右侧肩关节外展45°，前屈30°，肘关节伸直，腕关节背伸15°-30°，手指伸展，掌心向上；右侧髋关节外展15°-20°，膝关节屈曲15°-20°，腘窝处垫软枕，防止膝关节过伸；足底垫足托，保持踝关节背伸90°，预防足下垂。

健侧卧位：右侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展，置于枕头上；右侧下肢屈髋、屈膝，踝关节背伸，两腿之间垫软枕。

患侧卧位：右侧肩关节前屈90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋关节伸展，膝关节微屈，踝关节背伸，背后垫软枕支撑身体。

注：每2小时翻身1次，避免长时间保持同一姿势。

被动运动训练：

每日进行2次，每次30分钟，由护士或家属协助完成。顺序从近端关节到远端关节，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。

重点训练：右侧肩关节前屈、外展、内旋、外旋（每个动作重复10-15次，以患者无疼痛为宜）；肘关节屈伸、前臂旋前旋后；腕关节背伸、掌屈；手指屈伸、拇指对掌；髋关节屈伸、外展；膝关节屈伸；踝关节背伸、跖屈。

针对肩手综合征：避免过度被动活动肩关节，可予冷敷（每次15分钟，每日2次）缓解疼痛；佩戴腕托，保持腕关节背伸位。

主动运动训练：

指导患者进行左侧肢体主动运动（如握拳、抬腿、桥式运动），每日3次，每次20分钟，维持左侧肢体肌力。

鼓励患者利用健侧肢体协助患侧肢体活动，如用左手带动右手进行肩关节前屈、肘关节屈伸训练。

当患者右侧上肢肌力提升至2级时，指导其进行床上坐位平衡训练（先辅助支撑，逐渐减少支撑）；下肢肌力提升至3级时，进行床边站立训