脾切除术后的一般护理个案.docVIP

脾切除术后综合护理个案

一、病例概述

患者男性，56岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力3个月”入院。入院诊断为原发性脾功能亢进，经完善术前检查后，于2025年11月15日在全麻下行腹腔镜脾切除术。手术过程顺利，术后转入普通外科病房。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管情况：留置腹腔引流管1根，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml；留置导尿管1根，尿液清亮，量约200ml。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，NRS评分4分。

实验室检查：血常规示血红蛋白110g/L，血小板计数80×10?/L；凝血功能正常。

（二）心理社会状况评估

患者对手术效果存在担忧，担心术后恢复情况及是否会影响正常生活。家属对患者的照顾较为积极，但缺乏术后护理相关知识。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有出血的风险：与手术创面大、凝血功能改变有关。

有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者术后未发生出血并发症。